Zur Reform des Schweizerischen Gesundheitswesens - Ein auf Ethik und Medizin basierendes Konzept DMZ â GESUNDHEIT / MEDIZIN / POLITIK Š von Prof. Dr. med. Paul R. Vogt Das Gesundheitswesen soll gerecht, funktionell und effizient sein. Es soll âethischâ sein und den Vorstellungen von âgutâ entsprechen. Das Primat im Gesundheitswesen besteht in den medizinischen Leistungen, welche zum Nutzen der Patienten erbracht werden. Das aktuelle Chaos in der zukĂŒnftigen Strategie fĂŒr unser Gesundheitswesen basiert auf fundamentalen, krassen Fehlinterpretationen der Politik, der Ăkonomie und der Gesellschaft als Ganzes, welche eine adĂ€quate Reorganisation unseres Gesundheitswesens aus Eigennutz zum Schaden aller verhindern. George Orwell meinte: âWenn Freiheit ĂŒberhaupt etwas bedeutet, dann das Recht, den Menschen zu sagen, was sie nicht hören wollenâ. Diese Freiheit nimmt sich dieses Manuskript. Gutes und weniger Gutes Die Schweiz gilt als Wirtschaftsweltmeister und als eines der wohlhabendsten LĂ€nder der Welt. An dieser Beurteilung haben weder die Finanzkrise noch die SARS-CoV-2-Pandemie etwas geĂ€ndert. Genauso steht unser Gesundheitswesen da: es gilt als eines der besten der Welt. Mehr noch, laut OECD (1) garantiert es eine extrem gute QualitĂ€t ohne Rationierung; (2) bietet es auf dieser Welt die beste Lösung; (3) besitzt es ein fast einmaliges Mitspracherecht der BĂŒrger in der Gestaltung der Struktur des Gesundheitswesens; (4) sei es klar, dass andere von unserem Gesundheitswesen lernen können; (5) sichert es auch dem Benachteiligsten unserer Gesellschaft die gleiche Versorgung wie den Bessergestellten. In frĂŒheren Zeiten war die Seelsorge eine öffentliche, wĂ€hrend die Betreuung des Körpers eine private Angelegenheit war. Inzwischen hat sich die Auffassung umgekehrt: Religion wurde zur Privatsache, wĂ€hrend sich die medizinische Versorgung als eine öffentliche Angelegenheit etabliert hat. Nicht mehr die Unsterblichkeit der Seele, sondern das BemĂŒhen um Langlebigkeit des Menschen steht im Mittelpunkt und ist ein sozial anerkanntes und moralisch zwingendes BedĂŒrfnis geworden; es gibt ein âRecht aufâŠâ, fĂŒr das der Staat zu sorgen hat. Damit stellen sich Fragen nach der LebensqualitĂ€t, dem Alter der Patienten, der PrioritĂ€t in der Gesundheitsversorgung, der Ressourcen-Verteilung, oder Fragen nach Eingriffen des Staates in das Gesundheitswesen. Diese Fragen werden von der Basis, von jenen, die am Patienten âarbeitenâ, seit langem beantwortet. Sie werden aber â nicht unverschuldet â nicht gehört. DafĂŒr dominieren in den Medien negative Schlagzeilen: selbsternannte Experten fordern eine Industrialisierung der Medizin und loben den Fliessband-Charakter dieser Industrie, unfĂ€hig, einen Lösungsansatz fĂŒr die dringendsten Probleme unseres Gesundheitswesens formulieren zu können; Politiker mit Blick auf die Beliebtheitsskala tabuisieren die entscheidenden Fragen; Ăkonomen glauben, mehr Wettbewerb wĂŒrde die Probleme lösen; die Ărzteschaft widersetzt sich einer echten, sanktionierenden QualitĂ€tskontrolle; die medizin-technische Industrie zieht Milliarden ab; branchenfremde Institutionen â âHealth Consultantsâ, âQualitĂ€ts-Managerâ, IT-Firmen und andere, die noch nie einen Patienten gesehen haben - holen sich in zunehmendem Masse ihren Anteil vom 85-Milliarden-Kuchen. Gesund wird davon keiner. VorschlĂ€ge, wie das Gesundheitswesen âverbessertâ werden kann, sind durch Schlagworte geprĂ€gt, welche unreflektiert nachgesagt und abgeschrieben werden. Zum Beispiel die âRationierungâ: konkrete Zahlen und MaĂnahmen zu einer allfĂ€lligen âRationierungâ gibt es weit und breit keine. Kann es nicht, denn: (1) egal wie man rationieren möchte, man kann immer nur die Spitze des Eisberges âwegrationierenâ; (2) das Prinzip der Rationierung kann nicht weiter helfen, weil jede Form von Rationierung nur einen begrenzten Einspareffekt hat, weil man nicht beliebig viel rationieren kann. Oder die âRessourcenâ, die uns im Gesundheitswesen angeblich fehlen oder fehlen werden, als ob es âfehlende Ressourcenâ nur im Zusammenhang mit Gesundheit gĂ€be. Tatsache aber ist: keine Gesellschaft wird je genĂŒgend Ressourcen haben, ihre BedĂŒrfnisse zu erfĂŒllen, da in jeder Gesellschaft die BedĂŒrfnisse die Ressourcen immer ĂŒbersteigen werden â was fĂŒr alle GĂŒter gilt. Sparen will niemand: die Industrie nicht; die Ărzteschaft nicht; die Patientin nicht; die Politik nicht und die Krankenkassen schon gar nicht. Die Gesundheit und das Gesundheitswesen Die Gesundheit ist nicht wie alle anderen GĂŒter variierbar und durch das eine oder andere ersetzbar. Wer ein Luxusauto fĂ€hrt, kann sich vielleicht deshalb kein Boot leisten; wer sich eine groĂe Wohnung leistet, kann sich kein Luxusauto kaufen: das eine kann das andere ersetzen. Nicht aber bei der Gesundheit. Gesundheit kann nicht ersetzt werden. Gesundheit ist ein Gut nur fĂŒr sich. Sie ist nicht ein- oder austauschbar. Gesundheit ist ein meritorisches Gut, d.h., ein Gut, dessen Nutzen grösser ist, als es die in der freien Marktwirtschaft bestehende Nachfrage widerspiegeln kann. Diese Tatsache und die hohe QualitĂ€t unseres Gesundheitswesens, die dem Rechnung trĂ€gt, sollte all jenen, die an der Gestaltung des Gesundheitswesens mitarbeiten, Verpflichtung genug sein, die Probleme des Gesundheitswesen endlich seriös anzugehen. Die Streitereien zwischen Politik, Kassen und Ărzteschaft zeigen, dass keiner begriffen hat, dass ein funktionierendes, qualitativ hochstehendes Gesundheitswesen, das auf einer konsistenten Ă€rztlichen Ethik beruht, nicht ein Berufsproblem der Ărzteschaft, sondern â man kann es nicht oft genug betonen: ein konstantes, wichtiges, öffentliches Gut darstellt. Ist es ĂŒberhaupt wahr, dass wir uns dieses Gesundheitswesen nicht mehr leisten können? Ich glaube nicht. Eher dĂŒrfte es sich um einen zeitgemĂ€Ăen Irrtum handeln, dessen Unterbau die Politik zementiert und den die journalistische Katastrophen- und Mysterienindustrie als selbst tragendes GeschĂ€ft vergoldet, in welchem unzĂ€hlige Agenturen fĂŒr Ăffentlichkeitsarbeit und staatliche Informationsabteilungen mitmischen. Eine Analyse der Ausgaben der so genannten öffentlichen Hand gibt auf alle FĂ€lle keinen Hinweis darauf, dass sich ausgerechnet die erfolgreichste Wirtschaft der Welt ihr eigenes Gesundheitswesen nicht mehr leisten können soll. Es ist nicht einzusehen, weshalb man sich ein einmaliges Gut wie die Gesundheit angeblich nicht mehr leisten kann, wenn die monatlichen Rechnungen unserer jĂŒngsten Handy-Benutzer - um SMS und Gewaltvideos zu versenden â an die Krankenkassen-PrĂ€mien heranreichen. Und wenn Milliarden an privaten Geldern in fragwĂŒrdige Gesundheitsmassnahmen flieĂen, welche von den Krankenkassen zu Recht nicht finanziert werden. Mehr noch. Demographische Daten lassen am aktuellen Konzept eines angeblich nicht mehr finanzierbaren Gesundheitswesens zweifeln. Unsere demographische Entwicklung ist heute durch eine Zunahme des mittleren Lebensalters, Abnahme der Geburtenrate, Abnahme des VerhĂ€ltnisses von Arbeitenden zu Senioren sowie eine Zunahme der 55 bis 70-JĂ€hrigen charakterisiert. Zu keiner Zeit gab es in unserer Gesellschaft so viele qualifizierte und fitte Senioren mit steigender Lebenserwartung, frĂŒherem Renteneintritt und lĂ€ngerer âAlters-Freizeitâ. Weil dieser Verlust ökonomischer QualitĂ€t mit Immigration nicht ausgeglichen werden kann, gewinnt das ökonomische Potential der Ă€lteren Generation an Bedeutung. Das bedeutet nicht, dass wir unsere 70- und 80-JĂ€hrigen âzurĂŒck an die Werkbankâ schicken wollen; aber es heiĂt, dass die 45- bis 65-JĂ€hrigen unserer Gesellschaft leistungsfĂ€hig bleiben mĂŒssen, ja vermutlich sogar mehr leisten mĂŒssen, wenn wir unseren ökonomischen Stand halten wollen. Auf der Tatsache der positiven Interaktion zwischen âGesundheitâ und âĂkonomieâ lassen sich damit folgende Aussagen machen: (1) das Konzept, dass ein teures Gesundheitswesen eine Last darstellt, ist falsch; (2) in einer alternden, aber aktiven Gesellschaft, deren Ăkonomie auf âhuman resourcesâ und âhuman capitalâ beruht, sind die Kosten des Gesundheitswesens als Investition zu sehen, weil; (3) diese Ăkonomie Gesundheits-intensiv und gleichzeitig Gesundheits-abhĂ€ngig ist, und (4), weil Investitionen in das Gesundheitswesen einer derartigen Gesellschaft einen hohen âReturn of Investmentâ erzielen. Nur schon diese wenigen, an sich banalen Ăberlegungen zeigen, dass das derzeitige Lamentieren ĂŒber ein Gesundheitswesen, das wir uns angeblich nicht mehr leisten können oder sollen, nicht der Weisheit letzter Schluss sein kann. In diesem Zusammenhang sind aber drei Punkte wesentlich: (1) die Tatsache, dass die PrĂ€mien fĂŒr viele eine immer gröĂere Last darstellen, muss gerade auch von der Ărzteschaft zur Kenntnis genommen werden; (2) die ErfĂŒllung aller WĂŒnsche im Gesundheitswesen bei gleichzeitigem Einfrieren der Mittel funktioniert nicht; (3) das Einfrieren der Mittel und die moralisch, ethisch und juristisch an den Arzt formulierte Pflicht, jeden Patienten mit den besten Methoden nach bestem Wissen und Gewissen zu behandeln, sind unmoralisch, da sie unter den Bedingungen staatlich limitierter Ressourcen eine strikt unerfĂŒllbare Pflicht postulieren. Das Ziel des Gesundheitswesens ist nicht die Effizienz, sondern die Sorge um den Patienten. Dabei gibt es keine GrundsĂ€tze oder Kriterien, die helfen, die Frage nach einer gerechten Gesundheitsversorgung zu klĂ€ren. Es gibt auch keine Institution, die das kann, ob Bundesrat, NationalrĂ€tliche Gesundheitskommission, Ărzteschaft oder SantĂ©suisse. Es gibt in einem Staat keine offizielle Stelle, keinen Verband, keine Berufsgruppe und auch keine Kommission, die entscheiden könnte, was im Gesundheitswesen noch âangebotenâ werden soll und was nicht. Die Entscheidung, wie das Gesundheitswesen strukturiert sein soll, was es wem grundsĂ€tzlich, was es wem zusĂ€tzlich und was es gar nicht anbieten und finanzieren soll, ist eine demokratische â eine Tatsache, welche im Konzept dieses Manuskripts ausdrĂŒcklich berĂŒcksichtigt wird. Was muss ein ethisch fundiertes Gesundheitswesen leisten und was nicht? In einem guten Gesundheitswesen soll jeder eine faire Chance erhalten, die Gesundheit zu bewahren, oder sie im Falle einer Krankheit wieder zu erwerben, weil die Chance, seine LebensplĂ€ne entsprechend den jeweilig natĂŒrlichen Talenten zu realisieren, gerade in unserer Wettbewerbs- und Leistungsgesellschaft wesentlich von der Gesundheit und der daraus resultierenden FunktionsfĂ€higkeit abhĂ€ngig ist. In Mangelsituationen sollen diejenigen Patienten Vorrang haben, die aufgrund ihrer Krankheit oder Behinderung am meisten in ihren Möglichkeiten eingeschrĂ€nkt sind, ihre normalen LebensplĂ€ne zu verfolgen. Das Solidarprinzip soll Vor- und Nachteile zwischen Menschen ausgleichen, die nicht selbst verschuldet auf schicksalsbedingten UmstĂ€nden beruhen. Das Gesundheitswesen soll es dem Kranken ermöglichen, trotzdem ein gutes, wĂŒrdiges oder normales Leben zu fĂŒhren. Soziale Unterschiede gibt es; wichtig ist nicht das Gebot der Gleichheit, sondern das Gebot der Achtung, jedermann gleichberechtigten Zugang zu unseren Gesundheitsleistungen im Sinne von Mindeststandards zu ermöglichen. Das Gesundheitswesen ist dazu da, gröĂere Ungleichheiten in der Krankenversorgung zu vermeiden, wie sie in anderen LĂ€ndern existieren. Zu einem ethischen Gesundheitswesen gehört die âRule of Rescueâ, die sagt, dass eine lebensrettende MaĂnahme nicht aus ökonomischen GrĂŒnden verweigert werden darf. Das Gesundheitswesen ist aber nicht primĂ€r dazu da, der Gesellschaft ein gutes, wĂŒrdiges oder normales Leben zu ermöglichen, Ungleichheiten unter Menschen zu beseitigen oder Gleichheitsforderungen zu erfĂŒllen. Das Leistungsangebot des Gesundheitswesens und der zunehmende âKonsumâ dieser Angebote können in ihrer aktuellen Form nicht aufrechterhalten werden. Besser wĂ€re es, alle MaĂnahmen, die relativ hĂ€ufig, aber auch sehr billig sind, aus dem Grundleistungskatalog zu entfernen, weil sich diese jeder leisten kann. Auf der anderen Seite wĂ€ren alle Leistungen, welche bei maximalen Kosten einen minimalen Grenznutzen haben, erhĂ€ltlich, mĂŒssten aber selbst bezahlt werden. Damit wĂ€ren alle Leistungen, welche nicht im Grundleistungskatalog sind, erhĂ€ltlich, mĂŒssten aber privat finanziert werden. Wenn der natĂŒrliche Verlauf einer schweren Erkrankung am Lebensende nur noch ein kurzes Weiterleben erlaubt, und eine extrem teure Therapie diesen Verlauf nur um wenige Wochen verbessern kann, ist eine solidarische Finanzierung nicht gerechtfertigt. Wer auf extrem kostenintensive Medizin am Lebensende nicht verzichten mag, muss dann eben Abstriche in anderen Lebensbereichen hinnehmen, was insofern logisch erscheint, als die mit Abstand höchsten Gesundheitskosten in den drei letzten Lebenswochen anfallen. Damit stellt sich folgende Frage: ist das denjenigen, die sich mangels Ressourcen diese Leistungen nicht zusĂ€tzlich einkaufen können und sie daher definitiv nicht bekommen, ethisch und politisch zumutbar? Aus fĂŒnf GrĂŒnden âJaâ: (1) es gibt einen abgesicherten Mindeststandard auf dem Niveau der ĂŒblichen Grundversorgung, ĂŒber dessen Niveau die BĂŒrger entscheiden; (2) ist die Möglichkeit eines sinnvollen Lebens gewĂ€hrleistet, so kann man bezweifeln, ob es auf eine darĂŒber hinausgehende Verteilungsgerechtigkeit ĂŒberhaupt noch ankommt; (3) wenn man feststellt, dass diese Leistungen ĂŒblicherweise zusĂ€tzlich versichert werden, mĂŒssen sie in die Grundversorgung aufgenommen werden, womit sich das Problem erledigt (4) gĂ€be es ĂŒber diese Fragen eine informierte, öffentliche Diskussion und nicht die ĂŒblichen Tabuisierungen, wĂ€re auch schnell ein Konsens erzielt; (5) und: der Wohlstandsgewinn der letzten Jahrzehnte wĂŒrde es erlauben, zunehmend breitere Schichten der Bevölkerung in die Selbstverantwortung zu entlassen. Eine Grundversicherung, die weite Teile der Bevölkerung nach ihrem eigenen Urteil angemessen versorgt, so dass nur noch deutlich ĂŒberdurchschnittlich wohlhabende BĂŒrger eine Zusatzversicherung abschlieĂen, erscheint ethischer, als eine Grundversicherung, die nur die am schlechtesten Gestellten versorgt, wĂ€hrend sich der groĂe Rest der Bevölkerung eine Zusatzversicherung leistet. IrrtĂŒmer und Fehlentwicklungen im Gesundheitswesen Eine adĂ€quate Reorganisation des Gesundheitswesens kann zu einem wesentlichen Teil aus der Betrachtung politischer und ökonomischer IrrtĂŒmer und Fehlentwicklungen hergeleitet werden. In der Folge sollen einige Themen der öffentlichen Diskussion, welche die Gesundheitskosten beeinflussen, diskutiert werden. âPolitische Organisationâ: eine adĂ€quate politische Organisation des Gesundheitswesens ist ein ethisches Thema, da eine korrekte Ressourcenverteilung eine ethische Verpflichtung darstellt. Um in diesem Bereiche Kosten zu sparen ist die Ăberwindung eines ĂŒbertriebenen Föderalismus eine Notwendigkeit. Der âKantönli-Geistâ in der Spitalplanung hat in den letzten 20 Jahren keine positiven Resultate erzielt, und der Gesetzesgeber wird nicht um einen klaren Systemwechsel herumkommen. Die Kantone sind zu klein, Organisation und Administration brauchen zu viel Geld. Die Konkurrenz ist durch die Kantonsgrenzen limitiert, was die medizinische QualitĂ€t der Gesundheitsleistungen vermindert, da die Leistungserbringer im Gesundheitswesen sich medizinisch qualitativ nicht national oder international messen mĂŒssen. Oder anders formuliert: innerhalb der Kantonsgrenzen steht ein Bezirksspital nur im Konkurrenzkampf zum benachbarten Bezirksspital. Die Koppelung von Spitalplanung, Spitalfinanzierung, Defizitdeckung und Regionalpolitik muss ein Ende haben. Es ist nicht einzusehen, wieso eine freie Arzt- und Spitalwahl frei von administrativen ZwĂ€ngen zu einer Kostensteigerung fĂŒhren soll. Klar ist, dass das föderale System fĂŒr diese mit-verantwortlich ist. âRessourcen-Verteilungâ: Von Tausend Schweizer Franken KassenprĂ€mie werden immer weniger fĂŒr eine medizinische Handlung ausgegeben, wĂ€hrend sich angeblich unverzichtbare âDienstleisterâ im Gesundheitswesen immer schamloser aus dem Topf der PrĂ€mien bedienen. Die eigentlichen Abzocker kommen aus der IT-Branche. Die Informationstechnologie produziert eine als wichtig aufgeschwatzte Datenhalde, die niemand braucht. Der PC hat das Stethoskop verdrĂ€ngt, und bereits visitiert das Pflegepersonal den Patienten mit dem Computer, der fĂŒr die Mehrzahl nichts anderes als eine ĂŒberteuert eingekaufte, elektronische Schreibmaschine darstellt. Es herrscht im wahrsten Sinne des Wortes eine eigentliche Misere gegenĂŒber den ZwĂ€ngen einer hypertrophen Technologie, die keinen einzigen Patienten besser behandelt, aber PrĂ€miengelder in Milliardenhöhe fĂŒr sich abzweigt. Auch hier arbeiten Politiker, Industrie und FMH Hand in Hand. Die neusten Erfindungen bestehen in e-Health und Gesundheitskarte. So bleibt auch das finanzielle Fiasko der EinfĂŒhrung einer Gesundheitskarte in verschiedenen EuropĂ€ischen LĂ€ndern unerwĂ€hnt. So wird zum Beispiel die Tatsache, dass die Gesundheitskarte in Deutschland in Diskussion gekommen ist, weil die EinfĂŒhrung derselben statt der budgetierten 1.4 Milliarden Euro Kosten von 14 Milliarden Euro verursachen soll, von unseren heimischen BefĂŒrwortern einer Gesundheitskarte ebenso ignoriert, obwohl sie es sind, die keine Gelegenheit auslassen, den gesundheitspolitischen Unsinn unsere Nachbarlandes als Lösung unser Probleme zu propagieren. Es gibt bis jetzt keinerlei bewiesene, kostensparende Effekte einer Gesundheitskarte â aber die IT-Branche interessiert sich brennend! Wen wundertâs! Was finden sie denn, wenn Sie im Internet eine Klinik suchen: teure Websites und Angebote wie âShopping und Servicesâ; âUnterhaltungâ; âBank und Postâ; âTechnischer Dienstâ; âPresseabteilungâ; âEmail-sensitive DatenverschlĂŒsselungâ; âHealth-Info-Netsâ; âPreisausschreiben zur Verbesserung von ArbeitsablĂ€ufenâ; âPersonalausschĂŒsseâ oder âUnternehmenskommunikationâ. Dies sind keine Aufgaben des Gesundheitswesens, und davon wird kein Patient gesund. Aber es erklĂ€rt wenigstens, warum mehr als 500'000 Arbeitnehmer ihr Gehalt aus den KrankenkassenprĂ€mien beziehen. Als StilblĂŒte der besonderen Art sei die EinfĂŒhrung eines klinikeigenen Fernsehsenders erwĂ€hnt, in welchem PR-Filme gezeigt werden, in denen hauseigenes Personal die Rolle von Patienten spielt. Eine Firma, die einen solchen Schwachsinn vertreibt, sieht in den 350 Schweizer Kliniken einen lukrativen Markt â finanziert durch KrankenkassenprĂ€mien und staatliche Defizitgarantien. Die korrekte Verteilung der Ressourcen stellt aber ein fundamentales ethisches Gebot dar. Davon sind wir weit entfernt: wir wissen nicht einmal, wie viele Milliarden wir fĂŒr was ausgeben. âWir brauchen mehr Wettbewerbâ ist der am hĂ€ufigsten zitierte Unsinn, weil âWettbewerbâ primĂ€r ökonomisch und nicht qualitativ medizinische definiert wird. Genau das Gegenteil ist der Fall. Wettbewerb, wie ihn Ăkonomen und Politiker fordern, verschlechtert die QualitĂ€t und treibt die Kosten in die Höhe. Gesundheit und GesundheitsgĂŒter sind keine Ware, weil: (1) nicht das âHaben eines Gesundheitsgutesâ, sondern das âFehlen eines Gesundheitsgutesâ entscheidend ist; (2) sie keine KonsumgĂŒter sind, die man haben möchte; (3) man GesundheitsgĂŒter nur erwirbt, wenn es der Zufall will und man sie braucht; (4) sie notwendige BedarfsgĂŒter sind, fĂŒr die es keine Marktfreiheit gibt; (5) von ihnen viele andere GĂŒter abhĂ€ngen, von normalen KonsumgĂŒtern aber nicht; (6) sie nicht Gegenstand unterschiedlicher Vorlieben sind; (6) sie in ihrer QualitĂ€t nur bedingt oder ĂŒberhaupt nicht beurteilt werden können; (7) sie kein akutes VergnĂŒgen bieten; (8) und ihr Wert oftmals erst nach langer Zeit erkannt wird. Nur schon die im Vergleich zum Konsumgut absolut unterschiedliche Charakteristik des Gesundheitsgutes zeigt, dass das Gesundheitswesen keinen konventionellen wirtschaftlichen Regeln gehorcht. Zwei einfache Beispiele aus der hausĂ€rztlichen und der klinischen Praxis belegen dies: Zwei gut ausgelastete HausĂ€rzte versorgen ein Dorf. FĂŒr RĂŒckenschmerzen verschreiben sie Gymnastik (Eigenverantwortung), selten Massage oder Kuren (passive âWellnessâ). Ein dritter, neu hinzugekommener Hausarzt muss Patienten anwerben, um zu existieren, wozu er Massage und Kuren verschreibt und dadurch wettbewerbsfĂ€hig wird. Um ihre Patienten nicht zu verlieren, ziehen die beiden ersten nach. Effekt: die passive Wellness ohne Langzeiteffekt hat gesundheitsfördernde Gymnastik im Wettbewerb verdrĂ€ngt. Der âWellness-Konsumentâ â hier der Patient - kann und will nicht beurteilen, was fĂŒr ihn besser ist. Er nimmt das Bequemere, aber leider weniger gesundheitsfördernde. Fazit: das Niveau der gesundheitlichen Versorgung sinkt, die Kosten steigen. Vergleichen sie zwei BĂ€cker: öffnet ein Dritter, ist einer zu viel. SchlieĂen wird, wer das schlechteste Brot von allen backt und den schlechtesten Service bietet. Der Konsument kann urteilen, der Markt funktioniert. Im Beispiel der HausĂ€rzte kann und will der Patient nicht urteilen. Er nimmt einfach das Bequemere. Erhalt und/oder Förderung von Gesundheit brauchen aber eine persönliche Investition, welche zumindest persönliche Energie verlangt. Zur klinischen Praxis: ist in einer Gruppe von Chirurgen jeder ausgelastet, wird âoperiert, was operiert werden mussâ. Erhöht sich die Anzahl der Chirurgen, wird âoperiert, was operiert werden kannâ. Die Kosten steigen unabhĂ€ngig von der operativen QualitĂ€t. Diese nimmt parallel ab, weil Komplikationen und Kosten bei Patienten produziert werden, die gar nicht hĂ€tten operiert werden mĂŒssen. Der Patient kommt nicht zum Arzt, weil er eine Behandlung haben möchte, sondern weil er eine braucht, oder meint zu brauchen. Und genau so geht ein BĂŒrger zur Polizei: wenn er sie braucht. Das Polizeiwesen kann berechnen, wie viele Seepolizisten, Verkehrspolizisten, Ermittler oder Kriminalbeamte pro Kopf notwendig sind, um z.B. in einem âGroĂraum ZĂŒrichâ mit 1.5 Millionen Einwohnern einen definierten Sicherheitsstandard zu garantieren. Niemand stellt 5000 Polizisten zu viel ein, um anschlieĂend von Ihnen angesichts der hohen Kosten im Polizeiwesen âmehr Wettbewerb untereinanderâ zu verlangen. Genau das passiert im Gesundheitswesen. Ărzte arbeiten aber nicht nach dem BĂ€cker-, sondern dem Polizei-Prinzip. Ărzte sind, wenn sie so wollen, so etwas wie Gesundheitspolizisten. Das hört sich wie Planwirtschaft an â und nicht wie Markwirtschaft. NatĂŒrlich: es heiĂt, dass der Staat die Anzahl und die Verteilung der Spezialisten bestimmt. Das tut er im Polizeiwesen auch. Er muss es tun, wenn es die Verbindung der Schweizer Ărzte und Ărztinnen rsp. die Fachgesellschaften nicht selbst tun. Es ist eine banale Tatsache, dass das Gesundheitswesen nur als Mix zwischen Planwirtschaft und Leistungsanreizen = Marktwirtschaft funktioniert. Der marktwirtschaftliche Teil liegt aber in einem anderen Bereich: im Rahmen der QualitĂ€tskontrolle beim Leistungserbringer, welche aber nicht existiert. Ich komme darauf zurĂŒck. Das Resultat einer adĂ€quaten Planung wĂ€re eine flĂ€chendeckende Versorgung mit einem gesunden Mix an Spezialisten aller FĂ€cher. Jeder Leistungserbringer sollte dabei eine Warteliste haben, weil damit ein Ăberangebot an unnötigen Leistungen vermieden wird und Kosten gespart werden. Die Konsequenz daraus ist eine StĂ€rkung der gĂŒnstigen Hausarzt-Medizin und nicht eine kassenĂ€rztlich-unterstĂŒtzte Zerstörung derselben. âKrankenkassenâ: Bei den Krankenkassen stellt sich unmittelbar die Frage, ob wir sie als reinen âDurchlauferhitzerâ in der heutigen Form ĂŒberhaupt brauchen. Effektiv treiben die Krankenkassen lediglich die Kosten in die Höhe, und es kommt nicht von ungefĂ€hr, dass Stimmberechtigte Verwaltungskosten und Krankenkassen weit vor fehlender Effizienz als die Hauptkostentreiber im Gesundheitswesen identifizieren. Es ist ein weiterer, schwerer Irrtum, zu glauben, dass die Kosten im Gesundheitswesen sinken, je nachdem wie man die Mittel nennt, die ins Gesundheitswesen flieĂen; oder je nachdem, wie man seine Strukturen bezeichnet: egal ob âPrĂ€mienâ, âSteuernâ, âEinheitskasseâ, âGesundheitsfondâ, âKopfprĂ€mieâ oder âEinkommens-abhĂ€ngigen PrĂ€mienâ: Terminologie senkt keine Kosten. Die Kosten im Gesundheitswesen können nur aus vier GrĂŒnden signifikant gesenkt werden: (1) Weil die Bevölkerung im Durchschnitt gesĂŒnder geworden ist; (2) weil weniger behandelt wird; (3) weil die Krankenkassen weniger bezahlen; (4) weil Administration und hypertrophe Technologie â administrativ wie medizinisch â eingedĂ€mmt werden. Punkt 1 ist unrealistisch. Punkt 2 kommt im Rahmen einer adĂ€quaten QualitĂ€tskontrolle einer Rationalisierung gleich, ohne QualitĂ€tskontrolle einer Rationierung. Punkt 3 bewegt sich zwischen IllegalitĂ€t und Unmoral, und Punkt 4 ist eine Notwendigkeit. Innerhalb von 40 Jahren (1970-2010) sind in den USA die Kosten fĂŒr die Ărzteschaft um 350% angestiegen; im gleichen Zeitraum jedoch haben die Aufwendungen fĂŒr die diversen Administrationen um 3500% zugenommen. Ob eine Einheitskasse die Kosten verringert hĂ€tte, ist nicht sicher. Wenn man aber den Sturmlauf der Kassen gegen eine Einheitskasse beobachtet hat, ist man davon ĂŒberzeugt, dass sich die Kosten mit einer Einheitskasse senken wĂŒrden. Bedenklich ist nicht der Sturmlauf an sich, sondern die Art und Weise, wie er gefĂŒhrt worden ist. Die Unmoral der Kassenvertreter ist dabei so weit gegangen, dass im Rahmen des Abstimmungskampfes selbst die âsantĂ©suisseâ jedes ethische Augenmass verloren hat, hatten doch ihre Vertreter allen Ernstes behauptet, dass eine Krankenkasse nichts mit SolidaritĂ€t zu tun habe, um im gleichen Atemzug Patienten mit Autos zu vergleichen. Es ist erstaunlich, wie locker so genannte âVolksvertreterâ die administrativen Milliarden-schweren Kosten der Krankenkasse als Peanuts bezeichnen. Ich will hier nicht weiter auf die Praktiken der Krankenkassen eingehen. ErwĂ€hnt sei lediglich, dass die heutigen Kassen die staatlichen Aufgaben in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit der privaten Gewinnstrebigkeit in den Zusatzversicherungen verknĂŒpfen, was der Gesetzesgeber eindeutig untersagt hat. Das heiĂt nichts anderes, als dass die Krankenkassen konstant gĂŒltiges Recht verletzen. Jeder, der mit Krankenkassen zu tun hat, weiĂ: die Krankenkassen sind weder am Patienten, an QualitĂ€t, noch an Einsparungen interessiert, sondern nur am Geld. Dabei fallen alle Schranken: âMĂŒssen wir denn jeden retten?â Oder: âEs wĂ€re billiger gewesen, wenn der Patient an der Operation verstorben wĂ€reâŠâ. Oder nochmals anders: âEin Patient, der auf der Warteliste stirbt, ist fĂŒr uns besser, als wenn ihr ihn operiertâŠâ, um nur einige Aussagen von Krankenkassen-FunktionĂ€ren zu erwĂ€hnen. Es ist gerade dieses Verhalten, welches diejenigen Kassen, die so agieren, als ethisch-moralisch ernst zu nehmenden Diskussionspartner im Gesundheitswesen faktisch ausschliesst. Die Kritik an den Kassen mag hart erscheinen â ganz unberechtigt ist sie sicher nicht. Es muss aber hinzugefĂŒgt werden, dass die Krankenkassen keine vernĂŒnftigen und adĂ€quaten Möglichkeiten besitzen, das Gesundheitswesen alleine und markant zum Guten zu beeinflussen, wenn die Ărzteschaft nach wie vor nicht gewillt ist, eine adĂ€quate QualitĂ€tskontrolle einzufĂŒhren. âFallpauschalen und administrative HĂŒrdenâ: die EinfĂŒhrung der Fallpauschalen war nur ein weiteres, trauriges Kapitel unseres Gesundheitswesens und passt zur kontinuierlichen, grenzenlosen Ausdehnung einer sinnlosen Administration. âFallpauschaleâ definiert eine bestimmte VergĂŒtungsform von Gesundheitsleistungen. Im Gegensatz zu zeitraumbezogenen VergĂŒtungsformen - Anzahl Tage in der Klinik - oder einer VergĂŒtung einzelner Leistungen wĂ€hrend einer Hospitalisation, erfolgt bei Fallpauschalen die VergĂŒtung von medizinischen Leistungen pro Behandlungsfall. Im Fallpauschalen-System, auch Diagnosis-related Groups (DRGs) genannt, werden Patienten anhand medizinischer und demographischer Daten in Fallgruppen eingeteilt. Die Fallgruppen dienen jedoch nicht der medizinischen Unterscheidung, sondern der Differenzierung des ökonomischen Aufwandes. DRGs wurden 1967 an der Yale-UniversitĂ€t entwickelt und in den USA ab 1983 im Medicare-Bereich verwendet. Die Verwaltungsorgane des deutschen Gesundheitswesens waren im Jahr 2000 durch die Politik aufgefordert, ein bereits existierendes DRG-System als Grundlage des aufzubauenden deutschen Systems auszuwĂ€hlen. Die Entscheidung fiel auf das System des australischen Bundesstaates Victoria, genannt 'Australian Refined Diagnosis Related Groups' (AR-DRG), welches einen Teilbereich medizinischer Leistungen nach dem Fallpauschalen-Prinzip abrechnete. Im Dezember 2005 entschied sich die Schweiz zur EinfĂŒhrung eines DRG-Systems auf Grundlage des deutschen Modells. Durch den Prozess der Helvetisierung (Anpassung an die schweizerische Behandlungswirklichkeit) sollen daraus die SwissDRG entstehen. Ich möchte hier weder auf die weitere Geschichte, noch auf die verschiedenen Varianten von DRG-Systemen eingehen, sondern, basierend auf meinen Erfahrungen im deutschen und schweizerischen Gesundheitswesen, auf die Frage eingehen, wem die EinfĂŒhrung der SwissDRG nĂŒtzt. Anders gefragt: was hat die EinfĂŒhrung der DRGs in der Schweiz gebracht? Die Antwort sei vorweggenommen: ich sehe keinen Nutzen der DRGs. Wenn sie ĂŒberhaupt einen Nutzen haben, dann fĂŒr die BĂŒrokratie, welche im DRG-System sinnlose und unbegrenzt ausufernde Möglichkeiten findet, den Papierkrieg zum Schaden unserer Patienten ins Absurde zu steigern. DRGs und âLeistungserfassungâ richten sich auf eine subtile Art gegen die Patienten und gegen die QualitĂ€t der medizinischen Leistungen. Sie erhöhen den âDruck auf die Ărzteschaft, defizitĂ€re und administrativ aufgeblasene Institute durch entsprechende Anpassung der Medizin und maximale Fallzahlenakkumulation zu subventionierenâ. Die EinfĂŒhrung der DRGs und weiterer administrativer HĂŒrden hat eine jetzt schon hypertrophe Administration noch vergröĂert und eine sinnlose Datenakkumulation verlangt, um mit immer mehr administrativ BeschĂ€ftigten zu kontrollieren, dass die medizinischen Leistungserbringer immer weniger medizinische Leistung erbringen. Auf diese Art und Weise wurden noch mehr finanzielle Mittel, welche dringend fĂŒr medizinische Massnahmen am Patienten benötigt werden, in einen sinnlosen Papierkrieg umgeleitet. Noch mehr BĂŒrokraten werden mit noch mehr PrĂ€miengeldern noch enger kontrollieren wollen, dass im Gesundheitswesen noch weniger medizinisch Leistungen erbracht werden. In Podiums-Diskussionen mit BefĂŒrwortern von Fallpauschalen kam auf die Frage, âfĂŒr was wir die DRGs benötigenâ, ĂŒblicherweise die Antwort: âdann wissen wir endlich, was die Entfernung eines Blinddarmes kostetâ, als ein Argument, die DRG einzufĂŒhren. Die Gegenfrage musste und muss auch heute noch lauten: was haben denn unsere jetzt schon ĂŒberdimensionierten Administrationen in den letzten 30, 40 Jahre getan, dass sie vor EinfĂŒhrung der DRG angeblich nicht wussten, was eine Blinddarmoperation kostet? Und: wissen sie es heute? Unsere ethische Verpflichtung, dem Patienten nach bestem Wissen und Gewissen zu helfen, hĂ€tte uns verpflichtet, der EinfĂŒhrung der Fallpauschalen in der Schweiz einen Riegel zu schieben. Ich werfe den BefĂŒrwortern der DRG nicht vor, dass sie bewusst eine morallose Art der Medizin einfĂŒhren wollten. Das war auch bei der EinfĂŒhrung der DRG in anderen LĂ€ndern bestimmt nicht das primĂ€re Ziel. Verlust von Moral und Ethik im medizinischen Alltag sind aber die Konsequenz der EinfĂŒhrung der DRG sowie der konstanten Ausdehnung administrativer Aufgaben. Beispiel: Patienten, die nach einer Operation zĂŒgig von der mechanischen Beatmung entwöhnt werden könnten, werden weiterbeatmet, weil mit einer lĂ€ngeren postoperativen Beatmung mehr Geld zu verdienen ist. Wenn nicht wir Ărzte uns fĂŒr unsere Patienten einsetzen, indem wir uns klar gegen solche Forderungen einer ausufernden Administration stellen â wer dann? Finden wir keine besseren Lösungen? MĂŒssen wir jeden Unsinn ĂŒbernehmen, der schon in anderen LĂ€ndern nichts gebracht hat? Wenn die Medizin einen kompetitiven Charakter haben soll, um Geld zu sparen, muss die QualitĂ€t der medizinischen Handlung am Patienten auf dem Boden einer gesunden Konkurrenz gesteigert werden und nicht in der Produktion einer endlosen BĂŒrokratie. Die administrative Vor- und Nachbearbeitung einer operativen Behandlung hat in den letzten Jahren grotesk zugenommen. Die Operation blieb dieselbe. Die administrative Arbeit pro Patienten ist jedoch grundlos komplexer und zeitraubender geworden und immer mehr Personen, BĂŒrokraten oder Ămter sind in die Planung einer Operation involviert, die nichts mit der QualitĂ€t der Medizin zu tun haben. Zudem: die EinfĂŒhrung der Fallpauschalen ist so von statten gegangen: (1) eine gewinnorientierte, privat agierende Gruppe von Leuten hat alleine aufgrund eines parlamentarischen Beschlusses â wir sind aber keine parlamentarische Demokratie - unter Ausschluss einer adĂ€quaten öffentlichen Diskussion am BĂŒrger vorbei ein System eingefĂŒhrt, das jeden einzelnen BĂŒrger in diesem Lande gerade dann trifft, wenn er krank ist und Hilfe sucht. Diese Tatsache trifft mich nicht primĂ€r in meiner Funktion als Arzt. Sie trifft mich als StaatsbĂŒrger, weil diese Vorgehensweise den Glauben an eine funktionierende, direkte Demokratie aushöhlt; (2) die EinfĂŒhrung der DRG besass keine rechtliche Grundlage, denn der Bundesrat beschrieb im Artikel 49 des KVG, dass die Fallpauschalen âleistungsbezogenâ â und nicht Diagnose-bezogen - festgelegt werden mĂŒssen. Dann, (3) die DRG produziert den glĂ€sernen Patienten, indem alle Patientendaten ohne jede EinschrĂ€nkung ĂŒber die bei den Krankenkassen angestellten VertrauensĂ€rzten den Kassen selbst weitergegeben werden mĂŒssen, was nach dem geltenden Datenschutzgesetzt rechtswidrig ist. Was fĂŒr ein Gegensatz zum heutigen Geschrei des âDatenschutzesâ bei der EinfĂŒhrung einer App, welche helfen soll, die SARS-CoV-2-Pandemie zu bekĂ€mpfen! (4) Hochkomplexe Patienten mit Mehrfachdiagnosen und aufwendigen Therapien sowie Ă€ltere und chronisch kranke Patienten sind im DRG-System nie korrekt abgebildet worden, weshalb dieses administrative Monster immer wieder nachgebessert werden muss, was nur noch mehr entsprechende administrative und IT-Kosten verursacht. Aber auch hier: die bloĂe Ablehnung alternativer Finanzierungskonzepte alleine genĂŒgt nicht, um finanzielle aufwendige Patienten zu behandeln, welche eine Klinik in die roten Zahlen zu stĂŒrzen drohen. Eine Möglichkeit wĂ€re zum Beispiel jene der RĂŒckversicherung teurer Hochrisiko-Patienten, welche hier kurz dargestellt sei: bei 320 Patienten einer Intensivstation liegt die durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei 8.13 Tage. Nehmen wir an, dass durchschnittlich 10 Tage durch die Fallpauschalen abgedeckt sind, kann die Klinik bei 320 Patienten 6.4 Millionen Euro erwirtschaften. Aber: es gibt drei Patienten, welche man als so genannte âLangliegerâ bezeichnet: zwei bleiben 80 Tage, einer 150 Tage hospitalisiert. Sie liegen klar auĂerhalb der Fallkosten. Die Klinik selbst hat fĂŒr diese Mehrkosten aufzukommen und schmĂ€lert mit diesen 3 Patienten ihre Einnahmen um 828'000 Euro: der Preis, diese 3 Patienten âdurchzubringenâ. Finden sich unter diesen 320 Patienten 24 Langlieger, liegt die Jahresbilanz der Klinik bei âNullâ. Bei 25 Langliegern fĂ€hrt die Klinik ein 1-Jahresminus von ca. 300'000 CHF ein. Also: keine Klinik wird sich solche Patienten leisten wollen. Aber es gibt sie. Man kann sie nicht ignorieren; genauso wenig kann man sie einfach sterben lassen. Also werden sie von Klinik zu Klinik verschoben: man will Patienten loswerden, welche die Kosten nicht decken. Jede Klinik kann solche âOutlayersâ, wie man sie nennt, nur verkraften, wenn sie diese ĂŒber eine spezifische PrĂ€mie ârĂŒckversichernâ und so den ökonomischen Schaden in engen Grenzen halten kann. Die Herkunft der RĂŒckersicherungs-PrĂ€mie ist diskutierbar: die Versicherer, die Versicherten, die Klinik selbst im Sinne eines wirtschaftlichen Risikos; die Mehrwertsteuer, oder andere Möglichkeiten. Verschiedene Analysen internationaler Experten vermögen keinen positiven Aspekt der EinfĂŒhrung der DRG entdecken. Verlierer sind Patienten und Kliniken. âGewinnerâ sind Administrationen, BĂŒrokraten, Ăkonomen, Planer und vor allem die IT-Firmen, welche ihre ĂŒberteuerten Hard- und Software-Produkte zur Leistungserfassung in die Kliniken pressen, verpflichtende Schulungen, Codierkurse und bereits Codierrevisionskurse anbieten und u.a. im Rahmen von LizenzgebĂŒhren in jeder Klinik pro Patient schamlos abkassieren. Der groteske Gegensatz zwischen masslos ĂŒberteuerten Klinik-Informationssystemen wurde gerade in der SARS-CoV-2-Zeit evident: wĂ€hrend eine Klinik ein Informationssystem fĂŒr mehrere Hundert Millionen Franken einfĂŒhrte, fehlten auf der Abteilung gleichzeitig die notwendigen Masken â fĂŒr den Patienten und die Pflegenden. Die IT-Firmen sind mit politischen EntscheidungstrĂ€gern verbandelt und können so ĂŒber den Weg des kantonalen Subventionsabbaus bei mangelhafter Codierung Druck auf einzelne Kliniken ausĂŒben, welche regelrecht zur Anschaffung und Unterhaltung dieser sinnlosen Maschinerie gezwungen werden können. Die Anschaffung von IT-Systemen, welche jede einzelne Handlung der Ărzte und der Pflegenden dokumentieren soll, dient nicht der Sicherheit der Patienten. Diese Systeme dienen nur dazu, jede noch so kleine âHandlungâ zu dokumentieren, damit auch ja alles zuhanden der Krankenkasse abgerechnet werden kann. Dass diese Systeme sowohl die Ărzte, wie auch die Pflegenden vom Patienten weg an den Schreibtisch zwingen, scheint ein Kollateralschaden zu sein, den niemand interessiert. Nicht einmal die Ărzteschaft protestiert gegen diesen Unsinn und sie lĂ€sst sich von ihren Administrationen willfĂ€hrig zu dĂŒmmlichen Pseudo-SekretĂ€ren manipulieren. Nach Jahren rĂ€umen in der Schweiz auch die damaligen BefĂŒrworter der SwissDRG ein, dass die EinfĂŒhrung der DRG keinerlei kostensparenden Effekt erzielen hat. Jeder nĂŒchterne Realist mit einem gesunden Menschenverstand fragt sich, wieso der Unsinn nicht ĂŒberdacht wird. Die Aussage, dass unser Gesundheitswesen ohne DRG und noch mehr Administration noch teurer wĂ€re, ist eine unbewiesene Behauptung. Die unsinnige, administrative Belastung im Gesundheitswesen muss als Ganzes analysiert und reformiert werden. âEigenverantwortungâ: Aus ethischer Sicht bringt die Betonung der Eigenverantwortung wenig bis nichts, (1) weil das Verursacherprinzip nicht genĂŒgend geklĂ€rt ist; (2) weil informiert sein muss, wer verantwortungsvolle Entscheidungen treffen soll; Hauptursache des unterschiedlichen Gesundheitszustandes entlang der sozialen Skala ist aber die Armut im Kindesalter, und Kinder können zu diesem Zeitpunkt nicht informiert sein; (3) weil Eigenverantwortung mit Schuldzuweisung gekoppelt ist, Schuldzuweisungen aber eine Ermittlung bedingen; wĂ€hrend im Strafrecht dazu ein Rechtssystem mit Ermittlungsbehörden, RechtsanwĂ€lten und Gerichten existiert, gibt es in der Medizin keine Strukturen, welche eine âSchuldâ an einem erreichten Krankheitszustand ermitteln und bestimmen können; (4) weil die Strafe bei nachgewiesener Schuld im Rahmen der fehlenden Wahrnehmung der Eigenverantwortung der Schuld entsprechen mĂŒsste â ein ethisches Prinzip unserer Gesellschaft. Eine dem Strafrecht vergleichbare Quantifizierung einer Schuld gibt es in der Medizin aber nicht; (5) weil die Gesellschaft potentiell selbst verschuldete Krankheiten nicht aus Gerechtigkeit behandelt, sondern aus MitgefĂŒhl; (6) weil Patienten profitieren, wenn sie vom Arzt als Patient gesehen werden; eine Diskussion um Schuldfragen teilt Patienten in âschuldigâ und nicht ânicht-schuldigâ ein: eine medizinischen Alltag vollkommen unethische Vorstellung. Aus all diesen GrĂŒnden besitzt die Eigenverantwortung bei der Senkung der Gesundheitskosten ethisch gesehen eine marginale Bedeutung, auch wenn es klar ist, dass das Beste fĂŒr jene, die gesund sein oder werden möchten, in der AusĂŒbung eines gesunden Lebensstils besteht. Es wĂ€re vorteilhafter, die Idee des âRechts auf Gesundheitâ durch die individuelle moralische Verpflichtung zu ersetzen, seine eigene Gesundheit im Sinne einer öffentlichen Pflicht zu bewahren. Leider zeigt das Prinzip der Eigenverantwortung aber auch im praktischen Alltag wenig Effekt, was sich am besten in den BemĂŒhungen zeigt, die Anzahl Raucher zu reduzieren: dreiĂig oder mehr Jahre AufklĂ€rung haben wenig bewirkt; ein einzelnes Gesetz aber hat es geschafft, die Anzahl der Herzinfarkte innerhalb von 6 Monaten um 20% zu reduzieren. Am einfachsten wĂŒrde die Eigenverantwortung indirekt in die Diskussion des Gesundheitswesens mit einbezogen werden, indem der Konsum gesundheitsschĂ€digender GĂŒter entsprechend besteuert wĂŒrde. Die Ablehnung einer solchen Verordnung mit dem Hinweis, dass auch Sportverletzungen Kosten verursachen entbehrt jeder Logik. Sport besitzt einen bipolaren Effekt: zwar gibt es auf der einen Seite eine bestimmte Anzahl von Sportverletzungen, welche das Gesundheitswesen belasten, aber Sport an sich ist gesundheitsfördernd. Rauchen aber hat nur einen unipolaren, ausschliesslich schĂ€dlichen Effekt ohne jede gesundheitsfördernde Komponente. Somit mĂŒssen jene gesundheitsschĂ€digenden GĂŒter stĂ€rker besteuert werden, welche nur einen unipolaren Effekt haben. âMedizinisch-industrieller Komplexâ: der Beitrag der Medizintechnik zur Kostenexplosion bleibt bei jeder Diskussion auf wundersame Art und Weise ausgespart. Tatsache ist, dass diese Industrie Milliarden aus jedem modernen Gesundheitswesen abzweigt. Die Preis- und Informationspolitik gewisser Firmen spottet jeder Beschreibung. Politiker, Kliniken, Administrationen und Mediziner zeigen sich im Rahmen ihrer Gier nach Ruhm und Ehre als willfĂ€hrige Partner. Die Preise aller Produkte der Medizintechnik und auch der Pharmabranche könnten in der Schweiz ohne die geringsten Probleme um 10% bis 20% gesenkt werden. Es fĂŒhrt hier zu weit, die Preispolitik der Industrie und insbesondere den Zusammenhang zwischen Forschung und Verdienst der Industrie zu erlĂ€utern, wenn selbst Gesundheitsdirektoren glauben, dass der weltweite Ruhm einer medizinischen Institution hauptsĂ€chlich von investierten Steuer-Millionen abhĂ€nge. Die Heilmittelverordnung, welche im Falle eines angeblich inoperablen Patienten den âCompassionate Useâ eines Implantates erlaubt, war ein weiterer, gesetzlicher Schritt, der es der Industrie erlaubt, ihre Produkte bei einzelnen Patienten ausserhalb eines klar definierten Behandlungsprotokolls zu testen. Erweist es sich, dass diese superteuren und als fantastische Neuerungen angepriesene Innovationen nicht funktionieren, werden sie still und leise vom Markt gezogen und durch die nĂ€chsten, noch teureren Innovation ersetzt. âNicht funktionierenâ heisst aber: tote Patienten, Re-Operationen oder schwere Komplikationen â Konsequenzen, die niemand kĂŒmmert. NatĂŒrlich muss im Falle eines âCompassionate Useâ eine Erlaubnis bei Swissmedic eingeholt werden â als ob diese Behörde die fachliche Kompetenz besitzt, solche Entscheidungen bei komplexen Patienten auf reiner Papierbasis ohne Kenntnis des Patienten fĂ€llen zu können. Und das in der gesamten Breite der heutigen Medizin. In zu vielen FĂ€llen wird der Patient heute einem teuren Implantat angepasst, welches man aus verschiedenen GrĂŒnden verwenden âmöchteâ. Die Industrie stellt inzwischen die Indikationen fĂŒr ihre Produkte, die Industrie schlĂ€gt die Therapie vor und bestimmt gleich noch die notwendige Fallzahl pro Jahr, die es zu behandeln gilt. Wird die Fallzahl von einem einzelnen Arzt nicht erreicht, erhĂ€lt er das Implantat nicht, kann dieses nicht als Erster implantieren und wird damit nicht berĂŒhmt⊠Das Fatale in diesen Industrie-Mechanismen besteht darin, dass die Ărzteschaft nicht realisiert, dass sie mit diesem Verhalten sogar die eigene Aus- und Weiterbildung zunehmend der Industrie ĂŒberlĂ€sst. âInternationalitĂ€tâ: das internationale Potential des Schweizerischen Gesundheitswesens wird strĂ€flich vernachlĂ€ssigt. Unsere Uhren sind Klasse. Unsere Gesundheitsleistungen laut OECD auch. Unsere Uhren sind international begehrt, unsere Kliniken kaum. Warum gelingt es nur amerikanischen und einigen europĂ€ischen Kliniken, ihr Budget dank auslĂ€ndischen Patienten mit MillionenbetrĂ€gen zu entlasten? Vielleicht weil GeschwĂ€tz um Rationierung einfacher ist, internationale AktivitĂ€ten aber anstrengender. Die Schweiz hat das Potential, ihrer Tradition entsprechend, in LĂ€ndern, die danach fragen, âCharityâ und âEducationâ anzubieten. Die Schweizer Kliniken könnten sich umgekehrt als attraktiv genug fĂŒr jene Patienten prĂ€sentieren, welche umgekehrt eine medizinische Behandlung im Ausland suchen. Das Schweizerische Gesundheitswesen ist fĂŒr auslĂ€ndische Patienten zu teuer und bezĂŒglich internationaler Preise nicht konkurrenzfĂ€hig. Im Gegenteil, Schweizer Kliniken haben im Ausland den Charme von âAbzockernâ und die Zusammenarbeit mit ihren so genannten âInternational Officesâ in der Schweiz gilt als âmĂŒhsamâ und ihre Vertreter als âarrogantâ. Seit 15 Jahren erlebe ich, dass sowohl öffentliche wie auch private Kliniken in der Schweiz unfĂ€hig sind, auslĂ€ndischen Patienten kompetitive Angebote zu machen. Man will nur die âganz reichen Patientenâ behandeln. Man ist ja schliesslich Weltklasse und realisiert nicht, dass die Schweiz im Vergleich etwa zu Deutschland diesbezĂŒglich grösstenteils eine âService-WĂŒsteâ darstellt. âĂrzteschaft, FMH und QualitĂ€tskontrolleâ: Wenn ich eine qualitative medizinische Behandlung benötigen sollte, dann möchte ich diese in der Schweiz erhalten. Das möchte ich â bei allen EinschrĂ€nkungen, die folgen werden â unmissverstĂ€ndlich festhalten. Und ich denke, dass ich das nach 20 Jahren operativer TĂ€tigkeit in ĂŒber 80 Kliniken in mehr als 20 LĂ€ndern beurteilen kann. Trotzdem, die Ărzteschaft kommt weder um eine Besinnung aufs Wesentliche, noch um Reformen herum. Sie muss akzeptieren und zur Kenntnis nehmen: (1) dass KosteneffektivitĂ€t ethisch geboten ist; (2) dass die wachsende AbhĂ€ngigkeit der Patienten von Ărzten und Forschern eine BeschrĂ€nkung des medizinischen Handlungsspielraumes impliziert und sie muss lernen, damit zum Wohle des Patienten umzugehen; (3) dass das AusmaĂ der PrĂ€mien fĂŒr viele eine finanzielle BĂŒrde darstellt; ja, dass viele âmittelstĂ€ndischeâ Familien ihre Krankenkassen-PrĂ€mien nicht mehr finanzieren können und der Staat diese mit Milliarden âverbilligenâ muss; (4) Die Ărzteschaft kann nicht - wie es selbstverliebte Exponenten in den Medien tun â hemmungslos Geld und sonstige Mittel zur Forschung verlangen â im Wissen, dass im Zeitalter einer sinnlosen Publikationswut neun von zehn wissenschaftlichen Arbeiten wertlos sind; (5) Und fundamental: die Ărzteschaft muss endlich eine adĂ€quate QualitĂ€tskontrolle betreiben. Diese gibt es zurzeit nicht. Sie impliziert eine anonyme Kontrolle im Sinne unabhĂ€ngiger WirtschaftsprĂŒfer und stellt, richtig durchgefĂŒhrt, den wesentlichen, marktwirtschaftlichen Anteil im Mix âstaatlich-marktwirtschaftlichâ dar, weil sie gute Leistung belohnt. Aktuell gibt es im Schweizerischen Gesundheitswesen keine adĂ€quate QualitĂ€tskontrolle, allenfalls eine, welche in Anlehnung an die Misere der Fallpauschalen den administrativen Aufwand vermehrt, aber bestenfalls unbrauchbare Surrogat-Parameter, statt harte Daten erhebt. Als Beispiel dazu dient die Erstellung des individuellen DignitĂ€tsprofils der FMH, bei welchem jeder Arzt eine Weiterbildung fĂŒr jene TĂ€tigkeiten nachweisen muss, welche er ausĂŒbt. FĂŒr Aus- und Weiterbildung werden Punkte â so genannte âCreditsâ â vergeben. Pro Zeiteinheit ist vorgeschrieben, wie viele Credits erworben werden mĂŒssen, um seiner TĂ€tigkeit nachgehen zu dĂŒrfen. Dumm ist nur, dass der Erwerb von Credits keinerlei Kontrolle unterliegt, ja dass Credits auch im angeblichen Heimstudium am Internet erworben werden können. Statt sich auf solche Surrogat-Parameter abzustĂŒtzen, wĂ€re es â in meinem Fach der Herz- und GefĂ€sschirurgie z.B. â besser, die harten Daten individuell einer wiederholten und unangemeldeten PrĂŒfung zu unterziehen: (1) Indikation zur Behandlung; (2) Sterberate; (3) Komplikationen; (4) unnötige Wiederholungseingriffe. NatĂŒrlich kann ein solches Schema bei der Behandlung hartnĂ€ckiger RĂŒcken- oder Kopfschmerzen in der hausĂ€rztlichen Praxis nicht angewendet werden. Dies kann jedoch niemals als Argument dienen, solche PrĂŒfungen gar nicht anzuwenden. Im Gegenteil: periodische, unangemeldete und unabhĂ€ngige Kontrollen â in der Industrie als WirtschaftprĂŒfung bekannt â lassen sich bei all jenen Disziplinen durchfĂŒhren, welche eine teure, invasive Behandlung am Patienten vornehmen, die teure Nachbehandlungen erfordern und teure Komplikationen produzieren können. Die in der Presse gelobten Kennzahlen aller SpitĂ€ler entsprechen einer nutzlosen Datenhalde. Es sind die Resultate, die Risiko-adjustiert evaluiert werden mĂŒssen. Die Verantwortung dazu ist den einzelnen Fachgesellschaften verbindlich zu ĂŒbergeben. Wiederholt mangelhafte Leistungen mĂŒssen schlieĂlich zu einem Berufsverbot fĂŒhren können. Es ist vollkommen sinnlos, bĂŒrokratische Monster wie âTarmed und seine Nachfolgerâ sowie âFallpauschalenâ zu konstruieren, weil man glaubt, alle medizinischen Leistungen unseres Gesundheitswesens â also auch den Hausarztbesuch wegen RĂŒckenschmerzen â erfassen zu mĂŒssen. Im Gegenteil, es mĂŒssen jene FĂ€cher und Institutionen geprĂŒft werden, welche die gröĂten Kosten verursachen â und das sind nicht die HausĂ€rzte. Im Mix des Gesundheitswesens stellt diese Art der QualitĂ€tskontrolle den marktwirtschaftlichen Anteil dar, der den Namen âWettbewerbâ verdient. Es ist klar, dass die korrekte Erfassung der QualitĂ€t alle im Gesundheitswesen Beteiligte betreffen muss. Man kann aber nicht bei allen gleichzeitig zu kontrollieren beginnen. Die QualitĂ€tskontrolle soll dort beginnen, wo das Potenzial, Kosten einzusparen, am GröĂten ist, und das sind wiederum â siehe oben â die invasiv tĂ€tigen, teuren Spezialdisziplinen. Die exakte Darstellung einer adĂ€quaten QualitĂ€tskontrolle â dem zentralen Punkt jeder ReformbemĂŒhung im Schweizer Gesundheitswesen â ĂŒbersteigt den Rahmen dieses Manuskriptes. Soviel sei gesagt: eine adĂ€quate QualitĂ€tskontrolle ist auf der Basis einer Risiko-adjustierten Methode zuverlĂ€ssig möglich. Gerade bei invasiven MaĂnahmen am Patienten erlaubt sie nicht nur eine prĂ€zise Kontrolle einer ganzen Klinik, eines einzelnen Departements oder einer einzelnen MaĂnahme. Sie erlaubt ebenso einen Vergleich zwischen einzelnen Kliniken und einzelnen Akteuren ĂŒber eine selbst definierte Zeit. Selbst kurzfristige Leistungsschwankungen sind vollumfĂ€nglich berechen- und graphisch darstellbar. Die beispielhafte PrĂ€sentation, wie eine solche QualitĂ€tskontrolle im Alltag funktioniert â und das tut sie â ist die Aufgabe einer entsprechenden PrĂ€sentation, da sie sich nur graphisch umfassend und klar darstellen lĂ€sst. Sie sollte sich jedoch an das Programm des âNational Surgical Quality Improvement Programâ anlehnen (Shukri F. Khuri, MD (ed): Quality, advocacy, healthcare policy, and the surgeon. Annals of Thoracic Surgery 2002;74:641-9). Eine adĂ€quate QualitĂ€tskontrolle ist eine ethische Pflicht. Sie wird strĂ€flich vernachlĂ€ssigt â auch und gerade von jenen, welche eine Vorreiterrolle beanspruchen und zwar im Chor mit Gesundheitsdirektionen, RegierungsrĂ€ten und RegierungsrĂ€tinnen, Rektoren, Dekanen und Klinikdirektoren. Die Streiterei â gerade um die Spitzenmedizin - hat ein beschĂ€mendes Niveau erreicht. Man wĂŒrde meinen, damit sei genug. Weit gefehlt: In der Presse wird in aller Ăffentlichkeit die Vergabe eines Herzens auf eine Art diskutiert, die alle moralischen Schranken hinter sich lĂ€sst: der Direktor eines UniversitĂ€tsspitals regt sich auf, dass das Spenderherz an einen âalten Patienten in ZĂŒrichâ gegangen ist und nicht an eine junge Bernerin. Hat es sich ĂŒberlegt, wen er gegen was aufrechnet? Und: wie mĂŒssen sich der transplantierte Patient und seine Angehörigen fĂŒhlen, wenn sie die Zeitung aufschlagen? In der Presse teilt die Evaluationsstelle einer UniversitĂ€tsklinik mit, dass die FĂ€higkeiten als Lehrer und Arzt fĂŒr die Wahl eines Chefarztes zweitrangig sei. Wichtig sei die Rolle eines Forschers. Hat sie sich ĂŒberlegt, wie sich Patienten fĂŒhlen, die in dieses UniversitĂ€tsspital eingewiesen werden? Sind jene zweitrangig, ĂŒber die man keine interessante Publikation schreiben kann, jene, die man âbloĂâ behandeln muss? Die Konsequenzen, dass etwa die Gesundheitsdirektion des Kantons ZĂŒrich 2011 eine QualitĂ€tskontrolle in der Herzchirurgie expressis verbis und bewusst abgelehnt hat, können heute in den Medien in aller Breite nachgelesen werden. Die âWĂ€hrungâ mit denen diese Konsequenzen zu bezahlen sind: tote Patienten, unnötige Re-Operationen, schwere Komplikationen und ausufernde Kosten. Spitzenmedizin â nie definiert - reprĂ€sentiert nicht GröĂe, Machtanspruch oder politische Ideologie. Spitzenmedizin besteht im Nachweis exzellenter Resultate. Diese sind heute in professionell organisierten kleinen Einheiten oftmals besser, weil sich diese nicht in administrativen Monstern, in einem Chaos von AuftrĂ€gen an Beraterfirmen, persönlichen Eitelkeiten, EifersĂŒchteleien und medial ausgebreiteten Streitereien verlieren. Die öffentlichen Diskussionen der letzten Zeit schaden der Ărzteschaft und den Patienten. Die Hauptprobleme der Ărzteschaft liegen nicht nur in ihrer Uneinigkeit sowie in einer nicht existierenden Berufsgesellschaft. Die Ărzteschaft missachtet ihre Pflicht, primĂ€r fĂŒr die Patienten einzustehen und dabei den Ausbau sinnloser und kostentrĂ€chtiger Prestigeprojekte wie die EinfĂŒhrung des e-health Projektes zu bekĂ€mpfen. Mehr noch: sie ist daran beteiligt. So trostlos das aktuelle Fazit auch ausfallen mag, aber die FMH ist nicht in der Lage, auch nur ein einziges der wahren Probleme im Gesundheitswesen zu lösen. Es sei nur das letzte, betrĂŒbliche Beispiel genannt: statt in der aktuellen SARS-CoV-2-Pandemie eine echte, medizinische, interdisziplinĂ€re Task-Force mit anerkannten Experten zusammen zu stellen, welche in wöchentlichen Pressekonferenzen die Bevölkerung durch konsistente Informationen beruhigen sowie Bundesrat und BAG beraten soll, hat die FMH eine 1-seitige Anleitung publizieren lassen, wie die Mediziner an der Front juristisch korrekt Patienten selektionieren â zu einem Zeitpunkt, als diese Frage gar nicht im Raum stand. Was tun? Instrument. Nur die grundlegende Reorganisation des Gesundheitswesens, die es wagt, alle diese heiĂen Eisen gleichzeitig anzugehen, kann Erfolg haben. Die Manipulation einer einzelnen Schaltgrösse â Lieblingsmuster unserer Politiker und Ăkonomen â bringt nichts. Spezialisten aus allen Fachbereichen, die gewillt sind, Fakten zu verhandeln, mĂŒssen vom Bundesrat in Sinne einer interdisziplinĂ€ren Arbeitsgruppe (âGesundheitsratâ) mit der Reorganisation des Gesundheitswesens beauftragt werden. Alle involvierten Berufsgruppen gehören an einen Tisch. Niemand kann die Probleme des Gesundheitswesens alleine lösen. Ein âGesundheitsratâ muss die Parlamentarier in allen Fragen zur Reorganisation des Gesundheitswesens beraten. Auch wenn kĂŒrzlich anders beschlossen, dĂŒrfen Parlamentarier nicht von Akteuren des Gesundheitswesens bezahlt werden. So ist u.a. die unheilige Allianz der Parlamentarier mit den Krankenkassen endlich zu durchbrechen. Die Reorganisation des Gesundheitswesens benötigt unverbrauchte, unabhĂ€ngige und innovative KrĂ€fte, welche fĂ€hig und bereit sind, eingefahrene Gleise ohne Interessenkonflikt zu verlassen. Konkrete Punkte. Nebst der adĂ€quaten Darstellung unseres Gesundheitswesens im internationalen Vergleich, der Positionierung in unserer Gesellschaft, sowie einer kritischen Analyse des ĂŒberholten Konzeptes der Gesundheitskosten als bloĂe Last, umfasst die Reorganisation des Gesundheitswesens unter anderen folgende konkrete Punkte: A. Sofortige MaĂnahmen: Analyse der Ausgaben: wie viel Geld wird von 1 Million Krankenkassen-PrĂ€mien fĂŒr medizinischen Leistungen am Patienten ausgegeben und wie viel fĂŒr die Administration? Definition der Kosten medizinischer Leistungen und danach Deckelung der administrativen Kosten, welche pro Patienten und Behandlung zum Beispiel nicht mehr als 15% der medizinischen Kosten betragen dĂŒrfen. Erhöhung des Selbstbehaltes hospitalisierter Patienten durch Auftrennung der Kosten einer Hospitalisation in Kosten fĂŒr medizinische Leistungen und Hotellerie. Direkte Ăbernahme der Verpflegungskosten wĂ€hrend der Hospitalisation durch den Patienten, notabene das einzige, mir bekannte Instrument, welches zu einem drastischen RĂŒckgang der Dauer der Hospitalisation fĂŒhren wĂŒrde, da nur direktes, âschmerzhaftesâ Bezahlen SparbemĂŒhungen auslöst. Moratorium fĂŒr die EinfĂŒhrung von E-Health und Gesundheitskarte. Diese Milliarden verschlingenden Projekte, die aus Krankenkassen-BeitrĂ€gen oder Steuergeldern â was dasselbe ist â finanziert werden, mĂŒssen öffentlich diskutiert und zur Abstimmung vorgelegt werden. Die wĂ€hrend des Moratoriums eingesparten Gelder können fĂŒr den Aufbau einer adĂ€quaten QualitĂ€tskontrolle sinnvoller verwendet werden. Abschaffung Klinik-eigener Archive und Datenbanken, welche nur dazu fĂŒhren, noch mehr teure IT zur Sicherung der Daten anzuschaffen. Jeder Patient wird verpflichtet, die Unterlagen seiner Krankengeschichte selber zu verwalten â Ă€hnlich seiner Steuerpapiere. Schaffung eines neuen Berufstandes, Ă€hnlich dem persönlichen Steuerberater: der Gesundheits-TreuhĂ€ndler, bei welchem Patienten auf individuellen Wunsch und gegen Bezahlung ihre Krankengeschichte betreuen lassen. Solche Gesundheits-Treuhand-BĂŒros können mit einer â2nd-opinionâ-Abteilung ergĂ€nzt werden. Senkung der Einkaufspreise im Bereich des medizinisch-industriellen Komplexes um 10% oder 20%. Die Krankenkassen vergĂŒten 10% bis 20% weniger auf medizin-technische und pharmakologische Produkte. Die Leistungserbringer â der sog. âEinkaufâ jeder Klinik â verhandelt mit der Industrie. Keine kassenĂ€rztliche Bezahlung von Produkten, welche im Rahmen von Start-up oder Venture-Capital-Kompanien in den Markt gedrĂŒckt werden. Keine kassenĂ€rztliche VergĂŒtung von Produkten, welche ihm Rahmen von Studien verwendet werden, die das Ziel haben eine CE-Market oder FDA-Approval zu erwerben â im Grunde aber einfach doppelt so teuer sind wie die bisherigen gleichwertigen Medikamente. EinfĂŒhrung eines âMedical Boardâ im Sinne eines Kassensturzes, der NeueinfĂŒhrungen in der gesamten Medizin auf ihre kurz- und mittelfristigen Nutzen hin Industrie-unabhĂ€ngig ĂŒberprĂŒft und höhere Preise neuer Gesundheitsprodukte erst nach entsprechend positiver Begutachtung, z.B. in einem Zeitraum von 5 Jahren und im Zusammenhang mit entsprechenden Studien, freigibt. VerstĂ€rkte steuerliche Belastung bewiesener gesundheitsschĂ€digender Produkte. EinfĂŒhrung einer Praxispauschale â aber nicht im Bereich der Hausarztmedizin, sondern im Bereich der Notfallstationen der Kliniken. EinfĂŒhrung einer RĂŒckversicherung teurer Hoch-Risiko-Patienten. Grund: Elimination des Risikos, dass Ă€ltere und krĂ€nkere Patienten wegen ihres ungĂŒnstigen âKostenprofilsâ aus der Gesundheitsversorgung herausgedrĂ€ngt werden. B. Reorganisation: 11. Abschaffung des âKantönligeistesâ. Freie Arzt- und Spitalwahl. Jeder Patient kann sich behandeln lassen, wo und von wem er will. Damit eliminiert sich die unnötige BĂŒrokratie im Bereich der KantonsĂ€rzte, welche heute entscheiden, welcher Patient sich in welcher Klinik in welchem Kanton behandeln lassen darf. 12. Darstellung der wahren Kosten im Gesundheitswesen, unter MitberĂŒcksichtigung retrospektiver Defizitdeckung öffentlicher HĂ€user durch Steuergelder 13. Festlegung des Bedarfes an Ărzten, Pflegepersonal und assoziierter Berufsgruppen an Hand der Bevölkerungszahl und Bevölkerungsdichte. Limitierung der Zahl der Ărzte in den Spezialdisziplinen; Stop der unkontrollierten Einwanderung mangelhaft ausgebildeter, sogenannter âEuro-Docsâ in die Berufe des Gesundheitswesens. Abschaffung eines sinnlosen Numerus clausus mit seiner schwachsinnigen EignungsprĂŒfung. Bedarfs-gesteuerte Ausbildung von Ărzten. 14. Definition des Leistungsangebotes auf demokratischer Basis 15. StĂ€rkung der Hausarzt-Medizin durch einen assoziierten, Hausarzt-spezifischen Ausbildungsgang; adĂ€quate VergĂŒtung von Dienstzeiten besonders nachts und an Wochenenden. 16. Sofortige Abschaffung des Globalbudgets in der medizinischen Grundversorgung, welches de facto durch die Wirtschaftlichkeitsverfahren der santĂ©suisse existiert. Sofortige Sistierung sĂ€mtlicher AktivitĂ€ten, welche auf einem ungenĂŒgenden Risikoausgleich beruhen, insbesondere a) DRG, b) Wirtschaftlichkeitsverfahren in der Grundversorgung (inkl. Spezialisten), c) Billigkassen, solange keine adĂ€quaten Risikoausgleichsmodelle ausgearbeitet wurden. 17. Elimination der Krankenkassen als Kostentreiber: Aufbau eines nationalen Finanzierungsprogramms im Sinne einer Einheitskasse Ărzteschaft: 18. Verpflichtung der Fachgesellschaften invasiver Disziplinen zur Definition oder Ăbernahme von Risikoevaluationen in ihren Fachgebieten (analog zum EuroScore in der Herzchirurgie) 19. Offenlegung der Verdienste und GeldflĂŒsse bei Anwendung medizinischer Implantate zwischen Hersteller, Einkauf und Verbraucher; 20. EinfĂŒhrung adĂ€quater, periodischer, unangemeldeter und schliesslich sanktionierender QualitĂ€tskontrollen der Leistungserbringer jener FĂ€cher, die teure und invasive MaĂnahmen vornehmen, welche obligatorisch teure Nachbehandlungen nach sich ziehen und teure Komplikationen verursachen können. Ein zĂŒgig realisierbarer, erster Schritt besteht in der ĂberprĂŒfung der Indikation zu teuren Eingriffen. 21. Transparenz im Bereich von Drittmitteln und Forschungsgeldern Schlussbemerkung Die Reform des Gesundheitswesens entspricht angesichts der aktuellen Probleme einer Herkulesarbeit. Sie benötigt Zeit und eine intelligente, schrittweise Umsetzung einzelner MaĂnahmen. Der Kern einer zukĂŒnftigen Reform liegt in einer adĂ€quaten und ĂŒberwachten QualitĂ€tskontrolle der erbrachten medizinischen Leistungen. Bundesrat und BAG mĂŒssen die einzelnen Fachgesellschaften ĂŒber die FMH endlich dazu verpflichten. Es ist aber keine unmögliche Aufgabe, das Gesundheitswesen zu reformieren. Aber nur die Kombination aller Massnahmen im Sinne einer ethisch fundierten Reform, frei von Ideologie, ParteiengezĂ€nk und Partikularinteressen, kann die Kosten im Gesundheitswesen senken. Der Kompromiss als Position ist dazu kein erfolgreicher gesellschaftlicher Lebensentwurf: er ist angesichts der zu lösenden Probleme ethisch auch nicht zu verantworten. Auch wenn Demographie und medizinischer Fortschritt auf den ersten Blick einen konstanten Leistungsausbau erwarten lassen, ist die von Politikern oft gehörte Aussage, dass der Anstieg der Gesundheitskosten unausweichlich sei, inakzeptabel und als prĂ€formierte Ausrede zukĂŒnftiger Misserfolge zu werten. Die Gesundheitskosten steigen nicht, weil wir immer Ă€lter werden, sondern wir werden immer Ă€lter, weil wir immer mehr in die Gesundheit investieren. Somit liegt es u.a. an der âIntelligenzâ der Investitionen, die Kosten in den Griff zu kriegen. Der in diesem Manuskript formulierte Ansatz verlangt allen Beteiligten im Gesundheitswesen gleichzeitig etwas ab, weil (1) nur die simultane Umsetzung verschiedener MaĂnahmen ĂŒberhaupt noch Erfolg haben kann; und weil (2) aus psychologischen Aspekten eine gewisse âOpfersymmetrieâ bei den am Gesundheitswesen Beteiligten ersichtlich sein muss, da sonst jeder nur jene MaĂnahmen fĂŒr sinnvoll erklĂ€rt, welche ihn nicht direkt betreffen. Die Krise im Finanzwesen zeigt die Verheerungen einer endlos gierigen Marktwirtschaft. Die immer wieder vorgebrachte Idee, dass das Gesundheitswesen Ă€hnlich dem Bankenwesen rsp. der Privatindustrie reguliert werden könne und mĂŒsse, ist falsch. Das Gesundheitswesen funktioniert trotz der Beteuerung ökonomischer Experten niemals wie eine normale Marktwirtschaft mit herkömmlichem Wettbewerb, sondern nur als Verzahnung von Planung und sanktionierender QualitĂ€tskontrolle. Nun, das Manuskript wird Kritik von allen Seiten provozieren: von einem Teil der Ărzteschaft, weil sie einen Einkommensverlust fĂŒrchtet; von den Kassen, weil ich sie angegriffen habe; von Politikern, weil sie um Macht und Privilegien fĂŒrchten; von Ăkonomen, weil sie, wie in der Finanzkrise, ihre Theorien zerzaust sehen; von der Industrie, weil sie fĂŒrchtet, weniger zu verdienen. NaivitĂ€t ist fehl am Platz. Das Gesundheitswesen wird nicht anhand dieses Manuskripts reorganisiert und gestaltet werden. Dieses Manuskript beansprucht weder, allgemeingĂŒltig noch alleine gĂŒltig zu sein. Es beansprucht auch nicht, unser Gesundheitswesen in allen Aspekten komplett abzubilden. Aber die hier vorliegende Kritik, so die Hoffnung, soll endlich eine offene und ehrliche Diskussion um die wahren Probleme im Gesundheitswesen anstoĂen. Es soll den Bundesrat veranlassen, endlich eine unabhĂ€ngige, sich selbst konstituierende, interdisziplinĂ€re Expertengruppe zu grĂŒnden, welche die Probleme unseres Gesundheitswesens ohne eigene Partikularinteressen angeht. Ist man nicht gewillt, 20 Milliarden zu sparen, weil damit u.a. ArbeitsplĂ€tze in Gefahr sind, oder weil die Ausgaben im Gesundheitswesen benĂŒtzt werden, uns einen jĂ€hrlichen Anstieg unseres Bruttosozialproduktes zu âverkaufenâ, muss die Politik das sagen. Ich bin nicht mehr gewillt, jede Woche irgendwo als Abzocker, BetrĂŒger oder Krimineller betitelt zu werden, weil gewisse BundesrĂ€te eine politische AtmosphĂ€re schaffen, die genau dies erlaubt: um (1) vor allem uns als die Schuldigen der steigenden Gesundheitskosten darstellen zu können; und (2) damit die Notwendigkeit schmerzhafter Reformen im Gesundheitswesen âSchweizâ weiterhin ignorieren zu können. .......................................... Disclosure Statement Das vorliegende Manuskript reprĂ€sentiert meine persönlichen nationalen und internationalen Erfahrungen sowie meine persönliche Meinung zu den Problemen im Schweizerischen Gesundheitswesen. Ich habe: keine finanziellen Vorteile oder Nachteile durch dieses Manuskript keine medizinisch-technischen Interessen keine politischen Verbindungen Ich bin: unabhĂ€ngig von meinem Arbeitgeber unabhĂ€ngig von meiner Standesorganisation, der FMH Weitere Angaben finden Sie unter: www.herzchirurgie-paulvogt.ch www.eurasiaheart.ch www.swiss-surgery.swiss .......................................... Weitere Artikel und Kommentare von Prof. Dr. med. Paul R. Vogt: Original (07.04.2020) - COVID-19 - eine Zwischenbilanz oder eine Analyse der Moral, der medizinischen Fakten, sowie der aktuellen und zukĂŒnftigen politischen Entscheidungen Interview in german (09.04.2020) English (18.04.2020) - COVID-19 â an interim review or an analysis on the ethics, the medical facts as well as the current and future political decisions Espanol (18.04.2020) - OVID-19 - una revisiĂłn a medio plazo o anĂĄlisis de la moral, los hechos mĂ©dicos y las decisiones polĂticas actuales y futuras COVID-19 â Update von Prof. Paul R. Vogt (20.04.2020)
