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意識消失発作で来られた方で典型的なBrugada型心電図を認めました。この心電図異常を呈するBrugada症候群は、12誘導心電図のV1からV2（V3）誘導における特徴的なST上昇と心室細動（VF）に伴う諸症状（意識消失や最悪心臓突然死まで起こし得る）症候群です。左の心電図は普通に検査した際の心電図で、徐脈であり不完全右脚ブロックでしたが、所謂Brugada型心電図ではありませんでした。しかしV1-2誘導で一肋間上に電極の位置を変えて再検査した右の心電図では、coved型ST上昇という典型的な心電図異常（ Brugada型心電図）を認めました。この様な形をした心電図の方全てがBrugada症候群ではありませんが、失神歴や突然死（詳細不明含む）の家族歴のある方でこの心電図異常を認めた場合は、突然死もあり得る病気なので十分な心臓、不整脈精査が必要となります。

#不整脈 #心臓発作

健診心電図異常でST変化（ST低下やST異常などと表記される事も有）を指摘された方がおられるかと思います。一番に疑うべきは狭心症などの虚血性心疾患ですが、今回提示させて頂いた心電図異常の方は胸部症状は認めておられませんでした。血圧高値や高コレステロール血症、高尿酸血症などの未治療の生活習慣病も多数お持ちの方でリスクが高い為、心臓エコーと運動負荷心電図にて心臓精査を行いました。結果、運動負荷心電図で狭心症を否定出来ない結果でしたので関西労災病院にて冠動脈CT検査を依頼しましたが、狭心症などの冠動脈異常は認めませんでした。心臓エコーで左室壁厚が12mmと心肥大を認め、高血圧性の心臓負荷による心電図異常と診断致しました。治療には運動負荷時の血圧異常上昇もありβ遮断薬を投与しその他の降圧薬、各種生活習慣病への投薬含めた治療を行い、約半年ほどの経過で写真に示すような心電図のST変化（低下）の改善を認めました。同時に、心臓エコーでも左室壁厚は10mmまで改善した症例を経験しました。この様に無症状であっても心臓への負荷を認める事が心電図で見つかる事は珍しくありません。この方は高血圧性の心不全に陥る前に介入出来ましたので、健診が非常に役に立った症例と考えられました。

#心電図 #狭心症 #心肥大 #心エコー

武漢市第七医院から新型コロナウイルス感染症患者187例の報告では、心筋逸脱酵素であるトロポニンTの上昇の有無で、心疾患が有る人でも無い人でも、死亡率に明らかな差が付くという報告がありました。 https://jamanetwork.com/…/jamacardiology/fullarticle/2763845

筋力トレーニングなどのレジスタンス運動を週に60分まで行うと、心筋梗塞や脳卒中の発症リスクが低下することが、米アイオワ州立大学から報告されています。週に1～3回または60分未満のレジスタンス運動を行った人では、全く行わなかった人と比べて、心臓血管病の発生リスクが40～70％低いことが分かったそうです。

レジスタンス運動によるこれらの利点は、ウォーキングやランニングなどの有酸素運動とは独立した効果を認めましたが、レジスタンス運動をより頻繁に（週に4回以上）あるいは週に60分以上行ってもリスクはそれ以上低下しなかったそうです。

この研究報告のポイントは、心臓血管病予防に有酸素運動が必要なのは当然ですが、それとは別にほどほどの筋肉トレーニングでも予防効果が期待できる事が示された点です。更に、筋肉トレーニングを十分に行っても予防効果に限界がある事も示された、興味深い研究です。適度な有酸素運動にはどうしても時間やそれなりの準備が必要で、必要な方が（忙しかったりして）なかなか実践出来ないのはよく聞く話ですが、図に示させて頂いた筋肉トレーニングは隙間時間でも実践できるかと思います。

健康診断などで生活習慣病改善を指摘されている方は有酸素運動が最善なのですが、時間が取れない時期などには、こういった筋力トレーニングも取り入れてみては如何でしょうか（しかもそんなに長時間でなくても良いんです！）。特に、最近はウイルスの流行で運動時間が低下している方も多く、少しでも参考にして頂ければと思います。

#運動負荷

We describe the endovascular management of a middle-aged woman who developed a bleeding suprasternal fistula after conventional aortic valve replacement. The patient’s condition was considered inoperable. A customized stent attached to a transcatheter valve was successfully used to treat the individual, this being the first-in-human case of the promising Endo-Bentall procedure. ( Level of Difficulty: Advanced. )

ベントール手術（大動脈弁置換術＋上行置換術＋冠動脈再建）がすべてカテーテルで行われた一例目の報告。医療技術の進歩は凄まじいですね。

医療従事者のためのCOVID-19検査について、まとめています。〇目次「検査の基本」「RT-PCR検査の対象者」「どこから検体を採取するか」「感度・特異度」「検査の費用」〇Take Home Message 検査の的中率を高めるには「誰に」検査をするかが重要となる。正確な診断のためには、あらゆる疾患の診療と同様、丁寧な情報収集が重要であるということを肝に銘じる。 COVID-19に対するRT-PCRは特異度は高いものの、感度は限定的。感度を上げるため、複数箇所から検体を採取する。また、「検査陰性」を用いた疾患の否定はできないことに注意。胸部CT検査はCOVID-19肺炎に対して感度が高いものの、特異度は低い。

保険償還もされ話題になっている RT-PCR検査ですが、特異度は高いのですが感度は今一つの様です。つまり、新型コロナウイルスに感染している事の証明には役立ちますが、否定に⽤いるのは不適切なようです。つまり、検査では陰性だったが、実はウイルスには罹っていたとなる率が低く無いそうです。

ただし、これには検査用の検体（鼻汁や喉の奥の拭い液や気管支内分泌物）採取の方法にも問題がありそうで、慣れない施設や施行者では色々と難しい検査の様です。

新型コロナウイルス感染症のLANCETからの報告

新型コロナウイルス感染症について先日LANCETへの報告がありました。 40症例の解析でしかありませんが、その内5人（12％）でトロポニンの上昇、心筋障害を認めたと報告されています。このデータ通りだとすると他のウイルス（インフルエンザなど）より心筋炎の原因となり易いと考えなければならないかもしれません。継続した解析を待たねばなりませんが、循環器内科としても注視しなければならないウイルスかもしれないと考えられました。

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext?fbclid=IwAR30Yg7wuwxpnt3yzCdv7Rz8nqH1wY0fXk1EALfa5_Fe900ZuwWdzv6DWGw

急性心筋梗塞は一刻を争う救急疾患で、命を落とす事もある重篤な疾患です。感染症などの炎症マーカーであるCRP濃度の高さとその発症リスクが比例する事は以前より報告されていますが、一番有名な報告に2010年Lancet誌に掲載されたもの（Lancet2010；375：132-140）があります。100万人以上の健常者を対象とした大規模解析で、特にCRPが4㎎/Lを超えると心筋梗塞発症リスクは3倍近くなると報告されました。心筋梗塞は、図のように、冠動脈のプラークが急激に破綻し血栓が動脈を閉塞させてしまい血流が途絶し発症します。その破綻には色々な要素がありますが、この研究では炎症反応の一つであるCRP濃度によって検討されました。4㎎/Lという値は重傷では無い感染症でも起こり得るレベルで、この研究はインパクトが大きかったといえます。生活習慣病などが無く健常な方は破綻するプラークが形成されていない為、この研究データを恐れる必要はありませんが、リスクが高い方には示唆に富んだデータだと思われます。その他、インフルエンザ後に心筋梗塞が増えたという研究報告もあり、これからの感染症が増える季節には動脈硬化リスクの高い方は注意が必要です。その他、炎症反応が上がる要素としては重度の肥満や担癌患者さんや自己免疫性疾患などの慢性炎症性疾患をお持ちの方があげられます。そのようなリスクの高い方々で、胸部症状のある方はご注意ください。

#心筋梗塞 #炎症反応 #プラーク

日本人の心血管イベントによる死亡の季節変動をみると、夏場は少なく、寒い時期におおよそ1.5倍から2倍くらい高くなることが分かっています。そして、血圧の変動（上昇）がイベントの誘引、重要な引き金になっていると考えられています。データを検討すると、心血管イベントによる死亡は、収縮期（上の）血圧においては20mmHg、拡張期（下の）血圧は10mmHg上昇すると、それぞれリスクが2倍ずつ増加するとされています。心血管イベントの多くは早朝に発症しますが、起床後の血圧の急上昇、モーニングサージがその原因と考えられており、冬季にはそれが増強される事が分かっています。血圧の変動は足元からの高さんの気温によって異なり、高さ1.1mの室温が10℃下がると血圧は5mmHg上昇、高さ0.1mと、より低いところで室温が10℃下がると血圧は9mmHg上昇したとする報告もあります。「気温の変化は薬では抑えられない問題だが、高血圧症を引き起こす大きな引き金になっていることに注目しなければならない」とされており、上記の研究結果より「部屋全体の温度管理よりも、足元を冷やさないための温度管理の工夫が重要」とも報告されています。

#高血圧 #心臓発作 #寒冷

今回はたこつぼ型心筋症についてですが、1ヶ月ほどの間に2症例を経験したこともありお話しさせて頂きます。たこつぼ型心筋症とは、心臓の心尖部を中心とした左心室壁に一過性の無収縮領域が認められ、冠動脈には原因となる器質的な病変を認めない病態を総称する症候群です。心臓エコー図ですが、左図の収縮期（心臓が縮んだ時）は心尖部に無収縮の部位（赤い矢印で示した図の上部）を認めますが、改善後には収縮期に心尖部も十分収縮して（縮んで）います（右図青い矢印の部位）。この心臓エコー左図の様な左室内腔の形態が蛸壺に似ている事よりこの病名が付いています。治療は基本的には経過観察で、合併症として心不全や不整脈、血栓症を発症した場合にはそれらへの対症療法を行います。数日間で一時的に落ちた心収縮力が右図のエコー図の様に正常に戻れば多くは問題ありません。今回経験した症例では採血トロポニンTが陰性所見であった為、冠動脈疾患は否定的と考えられ心不全徴候も不整脈も認められませんでしたので、外来で経過観察・通院のみで改善した症例を経験しましたので報告させて頂きました。ただし、合併症があり心筋障害も出てしまっているようだと入院での経過観察が必要となり、その対応については慎重に判断させて頂いております。

#心エコー #心不全 #胸痛

心肺運動負荷検査（CPX）は、どの程度の強度の運動療法が安全かつ有効かを調べる事が主眼となる検査です。トレーニングする運動量はきつすぎても体に負担となりますし、逆に軽すぎても効果は期待できません。CPXは、最大どこまでがんばれたかのデータを取得し、心臓に負担無く、さらに効率よくトレーニングをしていただける運動量を評価する事ができます。運動負荷(エルゴメーター：自転車こぎ)を行いながら、マスクを付けて運動時の呼吸中の酸素、二酸化炭素の濃度を計測（呼気ガス分析）をしながら、心臓だけでなく、肺や運動に使われる筋肉の状態等を総合的に評価する検査で、ATポイント（嫌気性代謝閾値=このレベルより少し下の強度の運動が適度な運動）を見つける事に重点を置いています。具体的には左図のトレンドグラフにて酸素摂取量(緑の線)の変曲点（＝ATポイント）を見つける解析を行います。このATポイントは運動習慣レベルに比例すると言われており、日常的な運動がどれほど体に染みついているか客観的に教えてくれるデータです。右図のATポイントの変遷を提示した症例ですが、2017年時に一旦運動不足より数字は落ち込んだのですが、その後週に3、4回ほど体を使うご勤務を開始されたところATポイントは回復され、先日行った検査ではとうとう数年前の自分の記録を塗り替えるデータが出ました。実際この方の今年度は、体調を崩される事も無く健康的に過ごされている様にお見受けします。この検査が適度な運動指標を提示するだけにとどまらず、その成果もに客観視出来た症例を提示させて頂きました。

#運動負荷 #有酸素運動

心臓のポンプ機能ではその収縮力、筋肉が縮んで血液を押し出す能力、を思い浮かべる方が多いと思われますが、ポンプ機能には拡張能と呼ばれる能力も重要だという事とその検査について今回は書きたいと思います。心臓の拡張能とは心臓の拡がり易さの事なのですが、拡張能障害（拡がり難い心臓）の場合は心拍数が上昇した際に心臓に十分血液が充填される事無く収縮が始まり、心臓のポンプ機能が低下してしまいます。運動時の心臓ポンプ機能を測定する事は難しいのですが、心肺運動負荷心電図（CPX）で得られるVO2/HRは1回の心拍出量がどれだけ酸素摂取に関与しているかを評価できる指標で、心ポンプ機能の推定が出来る指標となります。図に提示した症例は心臓エコー検査にて心臓の拡張能障害を認めており、CPXでの運動負荷時でも有酸素運動レベルを超え始めた（ATポイント）あたりの無酸素運動時にVO2/HRの上昇が止まってしまった事（心臓ポンプ機能の頭打ち）が評価出来ました。具体的には紫のグラフで表されるVO2/HRが負荷の進行とともに右肩上がりのグラフから平坦化してしまっている様子が見てとれます（下図）。拡張能障害が無い方ではこの紫のグラフは負荷量の増加に比例して上昇をし続けている事が分かります（上の図）。心臓収縮力の低下や狭心症の無い方で運動時の息切れ感が強い方に、この様な所見を認める事は少なくありません。対処方法としては運動時の心拍数の上昇を抑えるβ遮断薬の投与を行ったり、原因である拡張能障害を改善する治療（運動習慣の是正や生活習慣病の治療）を行ったりしております。

#運動負荷 #心エコー #心拍出量

NT-Pro BNPは心不全マーカーとして知られており、異常高値（4桁台への上昇）は重症心不全、器質的心疾患や重度の不整脈の存在を強く疑います。しかし、我国の脳心臓血管研究として有名な疫学調査である久山町研究から今回報告された内容は、そのNT-Pro BNPの300pg/mlという軽度上昇していた人達は、NT-Pro BNPが正常の人達に比べ認知症の発症リスクが2.5倍になったというものでした。NT-Pro BNPの軽度上昇は、明らかな心臓病というよりは、高血圧症などの生活習慣病や過労、他臓器疾患などが原因となる心臓の負担を表している事が多く、この研究でも認知症リスクの上昇は、元々認知症のリスクである生活習慣病などの集積が、今回のNT-Pro BNP300以上という数字に反映された結果ではないかという考察でした。

循環器内科である私は、このNT-Pro BNP測定を日常的に数多く行っておりますが、認知症のリスク評価としても活用できるかもしれないという今回の研究報告を興味深く感じました。

#心不全 #認知症

今回は以前はよく心不全に使われていた薬であるジキタリス製剤（商品名はジゴキシン、ジゴシン、ラニラピッドなど）の典型的な副作用と心電図変化を認めた症例を経験しました。この薬剤は心筋細胞内のカルシウムイオン濃度を高め、心筋の収縮力を強くすることで心不全などの症状を改善したり、心拍数調節作用などもあり一部の心房細動などにも効果をあらわすとされています。ただし、この薬剤は治療有効域が狭い薬剤で中毒域と有効域が接近しているため使い難く、使用頻度は減っていますがご高齢の方中心に漫然と投与されている事があり、腎臓の機能低下などがあると血中濃度が上昇しその副作用（消化器症状、視覚症状、精神神経系症状、不整脈などのジギタリス中毒）が出現する事があります。特に最近の酷暑により脱水腎機能障害を併発して副作用を突然発症する事も珍しくありません。今回の症例では、このジギタリス中毒に典型的な心電図異常を認め（図右の心電図波形、ⅠⅡV5-6での盆状のST低下）、初診日に同薬剤を中止して頂き3週間後には副作用症状と心電図異常ともに改善（図左の正常心電図）する事が出来ました。この薬剤は典型的な所見を示す為に、知ってさえいれば比較的対処に苦労する事はありませんが、他の薬剤でも内臓機能の低下と伴に効果が強く出過ぎてしまったり副作用が出現する事は珍しくありません。慢性疾患の治療薬に関して今まで飲んでいたから大丈夫と漫然と服用するのでは無く、時々は内臓機能含めた内服の再評価を行う事が大切だと感じた一例でもありました。

#不整脈 #ジゴキシン #心電図 #副作用

夏になると増える脳梗塞ですが、心房細動からの脳梗塞は怖いというお話です。心房細動とは不整脈（心臓が規則正しく拍動できなくなった状態）の一種で、心臓の「心房」と呼ばれる部屋全体がけいれんするように小刻みにふるえ、規則正しい拡張と収縮ができなくなった状態をいいます。心房細動があると、心房内の血流が乱れて滞るため、心房内に血のかたまり（血栓）ができやすくなります。血栓が血流にのって脳に運ばれ、脳の血管が詰まると、脳梗塞（心原性脳塞栓症）をおこします。心房細動によって引き起こされる脳梗塞は「心原性脳梗塞」と呼ばれ、その他の脳梗塞（「アテローム血栓性脳梗塞」や「ラクナ梗塞」など）と比べて、突然大きな血管が詰まるために重症になりやすかったり重篤な後遺症を残したりすることが知られています。 http://stop-afstroke.jp/af_stroke/why.html 心房細動性脳梗塞の発症率はCHADS2スコアにて評価を行います。5つの項目よりCHADS2スコアを算出出来、スコアの増加とともに脳卒中の発症率が上昇します。2点以上で年間4％の脳梗塞発症率である事が証明されています。https://www.xarelto.jp/ja/home/medical-care-calculator/chads/ 心房細動の治療は大きく分けて二つあり、先ずは心原生脳梗塞の予防を考えなければなりません。発症率が高いと考えられる患者さんには抗凝固薬と呼ばれる血栓予防の薬を飲んで頂きます。次に心房細動そのものに対する治療ですが、電気的除細動と呼ばれる電気ショックで電気の乱れをリセットし正常な脈に戻そうとする療法や抗不整脈薬や脈をゆっくりさせる薬(β遮断薬やCa拮抗薬脈)などの薬物的治療が初期には検討されます。それらの治療で上手くいかない場合は（症状が強い方は最初から）カテーテルでの電気的焼灼術（アブレーション）を検討します。入院が必要な治療法ですが、最近の医療機器の進歩により根治が可能な治療法となっています。まだまだ、熱い時期が続き酷暑の身体への悪影響も続いております。心房細動を指摘されている方も指摘されてはいないがご高齢な方や心臓血管病をお持ちの方などは注意して生活して頂ければと思います。

#心房細動 #脳梗塞

冠動脈疾患発症予測ツールこれりすくん

胸痛や胸の圧迫感を感じた時真っ先に心配となる病気として、狭心症や心筋梗塞などの冠動脈疾患があげられます。この冠動脈疾患がどの程度起こるかを日本人のデータをもとに計算できるアプリが日本動脈硬化学会のホームページにあります http://www.j-athero.org/general/ge_tool.html 。コレステロール値や年齢、性別、喫煙歴、血圧、血糖値異常の有無、心臓病の家族歴などを入力すると貴方の10年以内の冠動脈疾患発症確率を計算してくれます。健康診断データなどをもちいてご自身の冠動脈疾患リスクが計算できます。

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2018_nakamura_yaku.pdf

#狭心症 #心筋梗塞 #コレステロール #脂質異常症

狭心症の冠動脈血行再建の適応判定、MRIはFFRに劣らず。

安定狭心症患者の冠動脈形成術（PCI）適応決定のための心筋パーフュージョンMRI（stressMRI）は有用かどうかを検討した試験（MR-INFORM）。現在、安定狭心症（冠動脈中等度狭窄）への血行再建術適応決定のゴールデンスタンダードは冠血流予備量比（FFR）測定ですが、今回の試験で負荷MRIでの評価はそれに劣らずという結果が出ました。

FFR群は結果が0.8以下の場合をPCIの対象とし、MRI群は1.5テスラの機種でガドリニウム造影剤を用いて心筋灌流（負荷MRI）を評価し、6％以上（心筋壁厚全体の（完壁性）虚血か心内膜下虚血を2セグメントに渡って認めた場合）に虚血が見られた場合をPCIの対象とした。

https://www.cardiac-imaging.org/

#狭心症 #冠動脈造影 #mri #カテーテル

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