[este texto foi elaborado para comentar a alguns amigos minha opinião sobre a matéria do Daily Mail de 17 de Abril de 2020, intitulada "Is this proof 'life-saving' ventilators are actually deathtraps? Their success rate is appalling and medics are increasingly worried they may do more harm than good, disturbing report reveals”. Tentei utilizar o minimo de termos técnicos possíveis, e portanto, algumas imprecisões podem incomodar pessoas com formação na área da saúde].
Primeiramente, eu alcunharia a COVID-19 de "a sífilis do século XXI". A sífilis tem tantas e diferentes manifestações clínicas e acomete sistemas orgânicos de uma maneira tão caprichosa que ela é chamada de "The Great Pretender”.
A COVID-19 é uma doença nova, e até mesmo médicos têm dificuldades para manter-se a par das atualizações técnicas que mudam semana após semana. Circula, pelas áreas básicas da Biologia, hipóteses (ainda não testadas) de que o SARS-COV2 na verdade é um vírus que acomete o sistema hematológico, e não respiratório (se isso se comprovar verdadeiro, é como se estivessemos até o presente momento espalhando veneno de pulga no chão para capturar moscas que entram pela janela… e precisaríamos ter a humildade de assumir que as condutas falhas eram guiadas sob a luz das evidências até então disponíveis, e e passar a pensar em armadilhas para moscas).
É natural que quando surge uma nova doença, para efeito de compreensão tentemos encaixá-la inicialmente nalgum formato ou modelo baseado e outras doenças de manifestações semelhantes.... e ao longo do tempo, à medida que conhecemos mais e mais sobre o agente (é um vírus zoonótico? COM CERTEZA; ele saiu de um tétrico wetmarket da periferia de Wuhan? Não sei; escapou do laboratório de virogia de Wuhan? Também não posso afirmar. Mas afinal, veio do morcego? Do pangolim? De ambos? Caro amigo… eu não sei. Maybe ALIENS (insira aqui o meme do History Channel).
Estudar essa crise me mostrou duas coisas:
1 - entendi que a progressão da epidemia/pandemia é muito rápida, de modo que uma estratégia elaborada para conter o vírus localmente no ground-zero, em Wuhan, podia fazer algum sentido localmente (reza a lenda que um provável paciente-zero foi manejado, de maneira muito controversa, com 60 gramas de Chumbo metálico encapsulado, administrada intracranialmente por um AK-74, com as bênçãos do Partido Comunista Chinês), mas são completamente impraticáveis em larga escala. Drauzio Varella afirmou uma coisa (baseado no que se sabia no momento) e semanas depois afirmou o contrário do que havia enunciado. Porque o cenário mudou, e porque o conhecimento sobre o agente também havia mudado.
2 - acompanhando a velocidade de progressão da epidemia, as evidências também mudam MUITO rápido, e com isso algumas estratégias que faziam mito muito sentido quando todo nosso conhecimento desse vírus cabia num balde soam incrivelmente ultrapassadas semanas depois quando o número de publicações científicas transborda uma piscina olímpica. Tratar uma dor de garganta com sangria é crime hoje em dia mas foi assim que em 1799, dois dos mais renomados médicos norte-americanos trataram George Washington, o presidente e homem mais influente dos EUA (spoiler: provavelmente ele escaparia ileso da faringite, morreu na 4ª aplicação de sangria, após verterem dele 2,3 litros de sangue). A última vez que um Coronavírus causou apavoro, foi o SARS-COV (o COVID-19 é causada pelo seu irmão, o SARS-COV2). COV de Coronavírus, SARS de Síndrome Respirarória Aguda Grave, a manifestação mais marcante que esse agente causou em humanos. Por padrão, toda síndrome respiratória aguda começa sendo tratada (entre outras coisas) com oxigênio suplementar, se insuficente passando depois para ventilação não-invasiva (o CPAP, citado na matéria) e no fim da linha, ventilação invasiva (intubação e acoplamento a uma prótese ventilatória, o tal do "respirador mecânico" ou "mechanical ventilator”), e - em casos muitíssimo selecionados - oxigenação extracorpórea, que ja mostrou desfechos não muito bons para COVID.
De maneira geral o tratamento é uma pirâmide, onde a base , larga, compreende a maioria dos casos, que serão resolvidos com medidas baratas, rápidas e com poucos efeitos colaterais. Esse primeiro degrau é a oferta de oxigênio suplementar com cateter (tal qual se faz em altitudes, com alpinistas no topo do Everest ou passageiros de avião em cabines despressurizadas). Os casos que não mostram resposta à primeira medida sobem um degrau: a ventilação não-invasiva, administrada a pessoas com falta de ar porém colaborativas (você precisa _aceitar_ que o ar sob pressão positiva entre por sua boca e nariz em direção aos pulmões, e já adianto: experimentei e não é muito confortável. Ou você desenvolve o autocontrole de um monge, ou recebe sedação pra tolerar isso. Essa estratégia foi tentada extensivamente logo no início da epidemia de Wuhan, com algum sucesso. Consequência NÃO-ANTECIPADA dessa conduta: o ar escapa pela máscara e dispersa gotículas no ambiente, que contaminam a equipe toda. Profissionais de saúde se contagiaram massivamente no começo da epidemia, principalmente quando a China acreditava que a transmissão era unicamente animal→homem, e não havia transmissão entre seres humanos. Decorrente da contaminação descontrolada veio a recomendação, da própria China, que não se tente ventilação não-invasiva (CPAP) por muito tempo, e que tão logo um paciente com COVID mostre sinais de insuficiência respiratória, efetue-se a intubação (que por meio de filtros consegue isolar o ar que o paciente respira) e coloque-se esse indivíduo em ventilação mecânica e sedação continua. A Itália contornou essa situação fazendo ventilação não-invasiva com campânulas herméticas nos pacientes (a quem ainda não viu a imagem, o dispositivo se parece com um capacete de astronauta). A questão é: nem todos pacientes toleram essa campânula. Alguns outros pacientes desenvolvem complicações orgânicas decorrentes do próprio COVID (encefalite, mialgia, miosites, pneumonia bacteriana secundária, trombose pulmonar) ou sofrem descompensações de suas próprias doenças crônicas preexistentes (asma, miastenia, doença cardíaca, diabetes, anemia, esclerose múltipla, câncer), e como consequência a insuficiência respiratória piora e evolui para fadiga ventilatória, em que nem os músculos respiratórios em esforço máximo conseguem suprir um volume pulmonar compatível com a vida. Nesses casos, a ventilação pulmonar invasiva, com ventilador mecânico (que é uma prótese ventilatória) torna-se o único jeito de evitar o óbito. A Itália passou por semanas de colapso do sistema de saúde em que mesmo protelando ao máximo a ventilação invasiva dos pacientes, não haviam ventiladores mecânicos suficientes para todos pacientes críticos (e acabaram, a duras penas, incorrendo n’A Escolha de Sofia: os pacientes maiores de 80 anos ou que possuíam poucas chances de sobrevida não mais receberiam cuidados intensivos, para direcionar os recursos invasivos aos demais pacientes).
Sobre a menção na matéria: "The death rate for those treated on ventilators is devastating. In one British study of 98 Covid-19 patients who were put on them or on similarly invasive breathing-support equipment, two-thirds died, according to a new report by our Intensive Care National Audit and Research Centre”, ainda não tive a oportunidade de analisar os estudos citados pelo Daily Mail, mas essa afirmação, isoladamente, é um tanto enviesada: pacientes em ventilação mecânica morrem mais justamente pelas causas que os levaram a receber esse tratamento. Espero ver uma boa randomização e homogeneização dos dois grupos do estudo, caso contrário, a evidência obtida seria enfraquecida por um viés de seleção. Caso realmente a ventilação mecânica se prove um tiro pela culatra, isso significaria uma mudança brutal de paradigma: o tratamento da insuficiência respiratória da maioria dos pacientes com COVID-19 poderá ser feito com campânulas de pressão positiva, mais simples de serem fabricadas em um esquema de crise, porém, àqueles que desenvolverem insuficiência respiratória grave ou falência ventilatória, pouco poderá ser oferecido, já que a ventilação mecânica não seria um meio seguro de prover oxigenação sanguínea até que os pulmões se recuperassem do quadro sistêmico.
