IDEAL-ICU
A franciák nemcsak a bor és sajt, szteroid és szepszis párosításban jeleskednek, de a korai vagy késői vesepótló kezelésben is otthon vannak.
A fő kérdés ugye, hogy elég-e megvárni amíg abszolut indikációja van a dialízisnek vagy pedig jobban járnak a betegeink, ha korábban, a súlyosabb veseelégtelenség kialakulásakor megkezdjük. A közelmúltban az AKIKI és ELAIN vizsgálatok jártak utána ennek részben ellentmondó eredményekkel: Az ELAIN-ben a nagyon korait (KDIGO 2) a koraival hasonlították össze, elsősorban posztoperatív betegek vettek részt és CVVHDF-et kaptak. Itt előnyösnek tűnt a korai. Míg az AKIKI-ben a korai (KDIGO 3) és későit hasonlították össze vegyes ITO-s beteganyagon. Itt a betegek jelentős része nem folyamatos, hanem intermittáló vesepótló kezelést kapott.
Az IDEAL-ICU tulajdonképpen megismétli a szintén francia AKIKI-t kisebb csavarokkal. A KDIGO helyett a RIFLE kritériumokat használja, nem zárja ki a krónikus veseelégteleneket (csak a rendszeresen dializáltakat) és, ami talán a legfontosabb a szeptikus sokk első 48 óráját nézi.
Azok a szeptikus sokkos betegek, akik a vazopresszor indításától számított 48 órán belül megfeleltek a RIFLE „F” kritériumoknak (kb. mint KDIGO 3) 12 órán belül megkezdték a vesepótló kezelést. Ennek a módja a korábbiakhoz képest nem volt szabályozva, így a betegek egy része intermittáló kezelést kapott.
A kontroll csoportban 48 órán belül csak abszolút indikációval kezdtek dialízist (K 6.5+, pH 7.15-, vízhajtó refrakter tüdőödéma), viszont 48 órán túl, ha még mindig fennállt a „Failure” stádium, szintén vesepótló kezelésbe kezdtek. Ez feltehetően megfelel a francia szokásoknak és valóban az időzítésre helyezi a hangsúlyt, ám úgy felhígíthatja az esetleges terápiás hatást, hogy mortalitás különbségre aligha számíthattak.
Az intervenciós csoportban, ahogy várható volt szinte mindenki kapott kezelést (97%), a kontroll csoportban 29%-nak egyáltalán nem volt szüksége rá, 17%-nak volt szüksége abszolút indikáció miatt kezelésre és 44% kapott dialízist a 48 óra után. Vesepótló kezelésre az intervenciós csoportban medián 4 (2-8), míg a kontroll csoportban 2 (0-6) napig volt szükség p<0.001.
Mortalitás különbség valóban nem lett, már az interim analízisnél abba is hagyták a vizsálatot, a tervezett 864 helyett csak 488-beteget vizsgálva. Így a 90 napos mortalitás 58% (korai) vs 54% (késői) lett p0.38.
Nem volt különbség vazopresszor igényben, a SOFA score alakulásában, de még a kumulatív folyadékegyenlegben sem. Hasonlóan nem volt különbség a 28 és 90 napos RRT igényben és az ITO és kórházból való kiadáskori kreatininben sem.
A vizsgálat minden hibájával együtt megerősíti, hogy szeptikus sokkos betegeknél sem szükséges sietni a vesepótló kezelés megkezdésével. A magam részéről ezek a vizsgálatok szerintem már a tervezésnél elbuknak. Nehéz elképzelni számomra, hogy valaki jelentősen jobban jár azzal, hogy a keringése egy részét kivezetjük egy mesterséges gépbe, még akkor is, ha így valamivel kevesebb kreatinin és urea marad a szervezetében, valamint az ionháztartása is rendezettebb lesz. A korai kezelés hasznát legfeljebb úgy tudnám elképzelni, ha valamit csinálnánk is a vesepótlással a szűrésen túl, például folyadékot távolítanánk el (a folyadékegyenlegek mindhárom vizsgálatban kiegyenlítettek voltak a csoportok között). Esetleg súlyosabb állapotú (ELAIN-ben volt a legmagasabb és ott előnyösebbnek is tűnt) betegeken azt próbálhatnánk meg, hogy, amint lehet folyadékot távolítunk el. Így is legfeljebb rövidebb lélegeztetésre, ITO tartózkodásra lehet legfeljebb számítani, mortalitás különbségen csodálkoznék.
Addig is, maradnak az abszolut indikációk.
https://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/ideal-icu/
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803213