Prognosztikáció traumás agykárosodásban
A poszt írásakor 82-en gondoltuk, hogy az előző posztban szereplő beteg súlyos neurológiai károsodást szenbedett, míg 67 szerint valószínűbb a jó kimenetel.
A kanadai kollégák is hasonlóképpen megosztottak voltak. 27% gondolt rossz prognózisra, 41% jóra, míg 32% nem kötelezte el magát (nem egészen értem, miért volt ilyen lehetőség). Ami még érdekes, 10% a rossz prognózis miatt, ha a család teljes egyetértése is adott, kezelés visszavonását is elfogadhatónak tartotta. („comfortable with the decision to withdraw life-sustaining therapies”).
Sajnos a példában szereplő esetre megoldás nincs, teljesen fiktív volt, sajnos azonban a valóságban is hasonlóan nehéz a helyzet. A vizsgálat rávilágít, mennyire nehéz a korai – értsd intenzív osztályos - prognosztikáció TBI-ban. A példa szcenárióban gyakorlatilag a GCS, némi klinikai infó és a CT kép alapján kellett dönteni. Lássuk mit lehet tudni ezekről részleteiben:
(A következőben a Brain Trauma Foundation összefoglalóját dolgozom fel. Link alább.)
A beteg neurológiája magától értetődően első helyet kap a prognosztikációban. A GCS-el azonban vannak problémák
első észlelés GCS sokszor nem pontos vagy nem is elérhető
különböző vizsgálók eltérő eredményre jutnak
A tudatállapot romlására érzékenyebb (pl. GCS csökken, kontroll CT szükséges, rávérzés), mint a tudat javulására. Az akut szakaszon túljutottak, pl. vegetatív állapotban lévőknél egyáltalán nem jelzi a fokozatos apró javulást.
Ezek miatt több módosítása, alternatívája akadt. Az akut szakaszban az egyszerűbb AVPU, a bonyolultabb, agytörzsi reflexek is vizsgáló, pontosabb FOUR a kihívója. A krónikus szakban pl. a WHIM (Wessex head injury matrix).
Mindezek mellett egy olyan régóta használt, mindenki számára ismert közös nevezőt, mint a GCS nehéz lesz kimozdítani a helyéről. Noha a GCS önmagában nem megbízható prognosztikációra, azért érdemes lehet átnézni az alábbi táblázatot, hogy adott GCS milyen mortalitással függ össze, illetve milyen eséllyel jár jó kimenetellel. A táblázat a GCS-P-t használja. Egyszerűen a GCS-ből ki kell vonni areaktív pupillánként egyet. Tehát GCS 3 és egyik pupilla sem reagál az GCS-P 1.
Az életkor, bár nem feltétlenül kellene, hogy számítson, azonban mind a regenerációs képesség, a sérülések mintázata és a szisztémás komplikációk esélye miatt igen fontos prognosztikációs faktor. Az alább linkelt összefoglalásban, több vizsgálatot idézve annyit állapítanak meg, hogy 60 év felett szignifikánsan nő a rossz kimenetel esélye.
A hipotenzió és hipoxia tipikusan a balesettől az intenzív osztály vezető úton történik, legyen az oka hosszú kimentés, nehéz légútbiztosítás vagy masszív vérzés. Ebben az időszakban az agy különösen sérülékeny a szekunder károsodásra, hiszen nincs neuromonitorozás és az esetleges idegsebészeti beavatkozás sem történt még meg. Az ezzel foglalkozó vizsgálatok kritikájaként hozzá kell tenni, hogy érthető okokból nem RCT, inkább obszervációs vizsgálatokról beszélünk és könnyű elképzelni, hogy a hipotenzív betegek súlyosabb traumán estek át, súlyosabb állapotban voltak, ami befolyásolja ennek a két változónak tulajdonított jelentőséget. Ezekből a vizsgálatokból mindenesetre úgy tűnik egyetlen mért 90 alatti szisztolés vérnyomás kétszeres mortalitással járhat. Hosszabb korai hipotenziós epizód esetén 15-szörös a szorzó.
Egyéb tényezők, melyek rosszabb prognózissal függenek össze
bármilyen eltérés szemben a felvételkor normális CT képpel. Érthető módon, ha nincs kezdeti eltérés, akkor jobb a prognózis. Egyébként a felvételi CT csak az esetek kb. 10%-ban normális és itt is 40%-ban megjelenik később valamilyen eltérés.
Összenyomott bazális ciszternák. Érthető módon specifikus, de nem szenzitív. Megléte esetén 2-3-szoros a mortalitás.
Traumás subarachnoideális vérzés. Itt a vérzés vastagság a fontos. Az aneurizmás vérzéssel szemben általában nagyobb a subarachnoideális vérmennyiség. 5mm felett számít igazán súlyosnak, különösen, ha kamrákat is érint vagy subdurális vérzéssel függ össze. Kétszeres mortalitás növekedésről beszélnek.
Középvonali áttolás. Szintén 5mm számít jelentősnek.
Ha van haematóma, annak típusa. Az epidurális hematómák gyógyhajlama a legjobb, ennél lényegesebn rosszabb a subdurális vérzések prognózisa. A diffúz károsodás képe a kettő között áll. Részletesen lásd az alábbi táblázatban.
A CT képnek többféle osztályozása ismert, alábbi az egyik népszerű TCDB (Traumatic Coma Data Bank)
Végül érdemes megjegyezni, hogy két „kalkulátor” is rendelkezésünkre áll a prognosztikációkor. Ezek nagy multinacionális adatbázisok alapján létrehozott és validált modellek, melyek szabadon használhatóak. Ezekről pár szóban:
http://www.tbi-impact.org/?p=impact/calc
Amerikai központú (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) adatbázis jelenleg 9099 beteget számlál. Nemzetközi vizsgálatok adatait gyűjti egy helyen és mér ez alapján. A következő változókat használja: GCS, pupilla, életkor, CT kép, többféle szekunder változó (hipoxia, hipotenzió, vércukor, hb). 2008-as publikáció.
http://crash2.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/index.html
Az angol Medical Research Council kezdeményezte nemzetközi adatgyűjtés eredménye a 10008 beteg. Nem más vizsgálatokat dolgoz fel és jelentős számban képviseltetik magukat benne szegényebb országok is. A modell hasonló dolgokat néz, az egyetlen különbség, hogy szekunder károsodás helyett szegényebb vagy gazdagabb ország számít. 2007-es.
Mindkét kalkulátor mortalitást és hosszú távú neurológiai kimenetelt is tippel. Nyilván életvégi döntés meghozatalára önmagában nem használhatóak, de integrálják a fenti változókat és segíthetik a hozzátartozókkal való kommunikációt.
A traumás agykárosodás korai – intenzív osztályos - pontos prognosztikációja a szürke zónában nem lehetséges. Fontos, hogy a negatív prognosztikációkor tudatában legyünk, hogy a mi nézőpontunkat negatívan befolyásolja, hogy betegeinket a legsúlyosabb állapotukban látjuk és kevés a későbbi visszajelzés, pedig rengetegen gyógyulnak meg. A legtöbb esetben elengedhetetlen a család bevonása, hogy betegünket és értékeit jobban megismerjük, hogy a lehető legjobb döntést tudjuk hozni.
https://braintrauma.org/uploads/01/03/prognosis_guidelines.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23385104
