EPIDEMIOLOGIA ✓ Representa 2.3 - 4% de todas las muertes por Cáncer. ➢ En Latinoamérica ocupa: 4to lugar en cánceres en la mujer. Tasa 7.9 x 100 000 mujeres. ✓ En Estados Unidos 1er lugar en Cáncer ginecológico ✓ Entre 1987 y 2006 aumento: 35.000 a 41.200 nuevos casos ➢ El número de muertes se elevo de 2900 a 7350. ➢ Un aumento del 153%. FACTORES DE RIESGO DEMOGRAFICOS Edad: Media de Diagnóstico 66 años Pico de incidencia 75-79 años 1-5% < 40 años ✓ Raza : Blanca 1.6 - 2 RR > A la negra. ✓ Estatus socioeconómico alto : RR 1.3 Dieta rica en grasa animal FACTORES DE RIESGO Estimulación estrogénica crónica endógena ❖ Menopausia tardía > 52a R.R. 2.4 - 4.4 ❖ Anovulación crónica R.R. 3.1 ❖ Esterilidad R.R 2-3 ❖ Sd. ovarios poliquísticos 3.5 al 27% ❖ T. ováricos funcionantes > 10 a 50 veces ❖ Menarquia temprana R.R. 1.6 ESTIMULACION ESTROGENICA EXOGENA ❖ Terapia estrogénica sin progesterona 1- 5 años Riesgo 4-5 veces mayor 7 ó más Riesgo 13 veces mayor ❖ Tamoxifen : RR 1.0- 7.5 6.3 x 100 000 en 5 años de uso Incidencia pólipos endometriales 8-36% Hiperplasia endometrial 2-20% RR 1 Riesgo-Beneficio Prevención de recurrencias 121.3 x 100 000 mujeres. FACTORES DE RIESGO Hiperplasia endometrial Compleja atípica 20-30% Simple atípica 5-8% ❖ Pólipos endometriales: 0.5% novo ❑ OBESIDAD ✓ Biodisponibilidad aumentada de estrógenos paralela al grado de obesidad Sobrepeso 20-50 lbs RR 3 > 50 lbs RR 10 ✓ Indice de masa de cuerpo (BMI) de >25 kg/m2 ✓ > Frecuencia de ciclos anovulatorios Enfermedades médicas asociadas ❖ Diabetes e Hipertensión: RR 2.8 - 3. ✓ 7.7 a 25% asociado Ca de endometrio. ✓ No se ha demostrado efecto causal. ❖ Importancia es en asistencia pre o posoperatoria. ● Existe evidencia que la hiperinsulinemia, en el contexto de la resistencia de insulina, está asociado a la carcinogénesis. ● La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina están asociada a un curso más agresivo del cáncer endometrial. FACTORES PROTECTORES ❖ Paridad 3 ó más < 60% de riesgo ❖ Anticonceptivos orales: Disminuye 50% del riesgo. 1 año 23% 4 años 51% 12 años 70% ✓ El efecto dura 10-15 años. ❖ Tabaquismo disminuye 20-50% ✓ Diferencias en metabolismo estrógeno PATOGENIA TIPO I ● Perimenopáusicas. ● Pacientes obesas ● Cáncer inducido por estrógenos. ● Asociado con el hiperestrogenismo: anovulatorias, hiperplasia de estroma ovárico y endometrio, ovarios poliquísticos etc.. ● Uso de tamoxifen ● Generalmente es receptor de estrógeno (+) ● Con alta sensibilidad a progestinas ● Aproximadamente 80% es histología endometrioide ● Tumores bien diferenciados, con mínima invasión a miometrio ● De bajo grado y se originan de cambios hiperplásicos. ● SV a 5 años 85% ● El tipo EC de I se limita al útero en el 70% de casos TIPO II ● Se originan en mujeres sin características definidas. ● Pacientes mayores delgadas ● Sin hiperestrogenismo asociado. ● Se origina del endometrio atrófico. ● Expresa raramente los receptores de estrógeno ● Baja sensibilidad a la progestina. ● Es acompañado más a menudo por las mutaciones P53, HER2/Neu ● Tipos histológicos son papilar seroso o células claras con diferenciación no endometroide. ● Exhibe un curso clínico más agresivo, tienen un pronóstico pobre. ● Tumores con poco o nada de invasión miometrial, tiene extensión extrauterina extensa al estadificarlos. ● > 60% de pacientes presentan enfermedad avanzada ● SV 58% a 5 años ● Supervivencia a 5 años es el 43% en etapa III ● 3% en etapa IV. ● ● HISTORIA NATURAL Inicia de forma polipoide hasta una masa friable con áreas de necrosis. ● DISEMINACION: Extensión directa Exfoliación transtubarica Hematógena Linfática ● PROGRAMAS DE SCREENING No existe método ideal de uso masivo. Se justifica Biopsia endometrio en: ● Hemorragia peri o posmenopáusica ● Menopausia tardía > 52 años ● Antecedentes familiares : Ca endometrio ovario, colon y mama. SINTOMAS ❖ LOCALES: . Hemorragia vaginal . Flujo vaginal purulento . Aumento de tamaño . Dolor pélvico ❖ SISTEMICOS: Indican enfermedad avanzada ( Pérdida peso, dolor óseo, ascitis, adenopatías inguinales y supraclaviculares) ✓ Hemorragia vaginal Representa el principal síntoma 90% Sangrado posmenopáusico ( SPM) son debidos a: ✓ Pólipos ✓ Atrofia 40-50% ✓ Leiomiomas ✓ Hiperplasias ➢ Lesiones Neoplásicas Malignas: ( 10-30%) causadas por: ❑ Cáncer Endometrial ❑ Otros tumores: CACU, Vulva y otros. ➢ DIAGNOSTICO ❑ Historia clínica ❑ Examen físico ❑ Biopsia Endometrial ❑ Exámenes de laboratorio ❑ BHC, Química sanguínea ❑ Pruebas de función hepática ➢ DIAGNOSTICO ❑ Rayos x de Tórax Si se sospecha enfermedad extrauterina ❑ Ca 125 ❑ TAC ❑ RMI. ❑ Cistocopia y Rectosigmoidoscopia.( vejiga o recto) ❑ ❑ Citología cervical ❑ Cuando un PAP reporta células endometriales anormales existe un 25% de que la pacientes tenga un cáncer de endometrio subyacente, debe realizarse una biopsia endometrial. ❑ Las mujeres con las reporte de PAP de (ACG) atipias glandulares deben realizarse colposcopia y biopsia endometrial. ❑ Estos hallazgos se asocian a canceres endometriales de alto grado, agresivos y por lo general con invasión profunda al miometrio. ● CANCER DE ENDOMETRIO Marcadores tumorales ● Traducen la biología del tumor ● 60-70% de los cánceres de endometrio expresan RE y RP. ● Son menos agresivos y responden al tratamiento endocrino ● Otros en estudios Ki 65, P53 ● Ciclo-oxigenasa 2 ( COX 2) ● CANCER DE ENDOMETRIO ➢ Biopsia Endometrial Es escencial para el Diagnóstico Estándar de Oro No es un procedimiento terapéutico Falsos negativos 5-10% No legra toda cavidad en 50-60% ➢ DIAGNOSTICO ❑ Biopsia Endometrial ✓ Dilatación y Legrado 90% ✓ Aspiración 90% ✓ Cánula Novak 70-85% ❑ Pacientes con biopsias endometrial negativas, con sintomatología persistente pasa legrado fraccionado. ❑ Se establece como es tándar que un grosor de <5mm excluye alteración endometrial. ➢ DIAGNOSTICO ❑ US. TRANSVAGINAL Sensibilidad 90% Especificidad 73% V.P.P. 80% V.P.N. 93% Ha demostrado ventajas sobre el US Pélvico Trans-abdominal. ● SANGRADO POSTMENOPAUSICO ➢ US Transvaginal ❑ No invasivo ❑ Ayuda a determinar que pacientes someter a biopsia endometrial ❑ Ante un resultado normal la probabilidad de cáncer es del 1%. ❑ Alta sensibilidad para el diagnóstico de condiciones benignas. Ultrasonido 3D ● Permite la determinación de la infiltración miometrial y del cérvix en el cáncer endometrial. ● La Navegación virtual uterina con los U.S. tridimensionales es un método confiable. ● Varias técnicas de proyección de imagen se realizan antes de la cirugía. ● Es una alternativa a la imagen de resonancia magnética que es costosa, limitada disponibilidad y no puede ser realizado en todos los pacientes. Resonancia magnética ● De gran utilidad para predecir involucro cervical ● Sensibilidad 72% especificidad 93.2% ● VPP 89.8% VPN 80.2% ● Esto nos permite decidir sobre el tipo de Histerectomía a realizar ● Permite valorar la profundidad de invasión miometrial previo a la cirugía. ● Sensibilidad del 62% hasta el 95%. Histeroscopia ➢ Resultado Positivo incrementa la probabilidad de cáncer 71.8% (95% CI, 67.0%-76.6%) ➢ Resultado Negativo reduce la probabilidad 0.6% (95% CI, 0.5%-0.8%). ➢ La seguridad diagnóstica es alta para cáncer de endometrio y menor para enfermedades benignas. ➢ Histerosonografia Transvaginal con Infusión Salina (HSG-IS ) ( Sonohisterografia o Hidrosonografia ) ❑ Cateter en cavidad endometrial con infusión de solución salina. ❑ Es una técnica considerada más segura que el US transvaginal solo. ❑ Sensibilidad 98%, Especificidad 88% ❑ VPP 94% , VPN 97%. ➢ Diagnóstico del Cáncer Endometrial ✓ Establecido el diagnóstico mediante la Biopsia. ✓ A través de la cirugía estadificadora estableceremos el estadio o etapa clínica. ● CANCER DE ENDOMETRIO ROL DE LA CIRUGIA ESTADIFICACION QUIRURGICA (1988) ● 15-25% subestadificación clínica ● 20% histología mayor a la biopsia TRATAMIENTO ● 50-60% no necesita adyuvancia ESTADIFICACIÓN (FIGO) ● IA: tumor limitado al endometrio o hasta la mitad del miometrio ● IB: invasión tumoral más allá de la mitad del miometrio o tumor que se extiende hasta las glándulas cervicales exclusivamente ● II: tumor que incluye el estroma cervical, pero sin extenderse más allá del útero ● III: tumor que se extiende más allá del útero, pero que está confinado a la pelvis verdadera ● IIIA: invasión de la serosa y/o anexos; IIIB: metástasis vaginales; IIIC: metástasis para ganglios linfáticos pélvicos (IIIC1) y/o paraaórticos (IIIC2) ● IVA: invasión de la vejiga y/o mucosa intestinal ● IVB: enfermedad a distancia. ● Nota. La citología peritoneal positiva, de acuerdo con la nueva clasificación de la FIGO, debe reportarse por separado, sin alteración en el estadio final [Int J Gynecol Obstet 105:103, 2009]. Los carcinomas uterinos de endometrio se dividen en ❑ G1: ≤ 5% del patrón de crecimiento sólido no epidermoide o no morular ❑ G2: 6 a 50% del patrón de crecimiento sólido no epidermoide o no morular ❑ G3: > 50% del patrón de crecimiento solido no escamoso o no morular. ● CANCER DE ENDOMETRIO Cirugía etapificadora: • Incisión vertical amplia,que exponga la cavidad abdominal. • Aspirar líquido libre o lavado peritoneal • cuantificar líquido ascitico. • Exploración completa de la cavidad Abdominal. inspección y palpación. • Bx adherencia o lesiones sospechosa. • HISTERECTOMIA ABDOMINAL • SALPINGOOFORECTOMIA BILATERAL • Muestreo Vs linfadenectomia pélvica y para aórtica • Omentectomía: infracólica • Si la cavidad es de aspecto normal, biopsia aleatorizada de peritoneo: • Correderas parietocólicas 3-5cm • Cúpulas diafragmática 1-2cm • Fondo de saco anterior • Fondo de saco posterior ● CANCER DE ENDOMETRIO ● Linfadenectomia es necesaria o suficiente? ● Una de las grandes controversias actuales la extensión de la linfadenectomia. ● La GOG con el protocolo 210 define un muesteo de 10-12 ganglios CIRUGÍA LAPAROSCOPICA ● Laparoscopia pélvica con linfadenectomia + histerectomia vaginal ha sido propuesta. ● Es considerado segura y con menor morbilidad. ● CANCER DE ENDOMETRIO Otra alternativa en estudio ● Procedimiento de Ganglio centinela en pacientes con cáncer en etapas tempranas. ● Usado en combinación con azul patente y radiocolloides. ● Para disminuir la morbilidad de la linfadenectomia. . ● CANCER DE ENDOMETRIO ➢ Diagnóstico del Cáncer Endometrial ❖ Localizado 96% SV 5 años. ❖ Enfermedad regional 77% SV 5 años ❖ Enfermedad metastásica 44% SV 5 años ❖ Supervivencia global 83% 5 años National Cancer Institute;2009. ● CANCER DE ENDOMETRIO ➢ ESTADIOS CLINICOS ESTADIO DX % SOBREVIDA % I 75 75 - 95 II 12 55 - 70 III 10 25 - 45 IV 3 10 - 15 ● CANCER DE ENDOMETRIO TRATAMIENTO ● La cirugía juega un rol fundamental ● Debe valorarse los factores de riesgo para decidir si necesitara adyuvancia: ● Radioterapia ● Quimioterapia ● hormonoterapia ● Estadio patológico I de riesgo bajo y riesgo intermedio (no seroso papilífero y no células claras) Las pacientes de riesgo bajo ● Enfermedad confinada al cuerpo del útero ● Invasión tumoral hasta la mitad del espesor del miometrio ● Ausencia de invasión linfática o vascular ● Tumor de grado nuclear I. Las de riesgo intermedio ▪ Tumor es de grado nuclear II. ▪ Invade hasta la mitad del espesor del miometrio. ● Estadio patológico I de riesgo bajo y riesgo intermedio (no seroso papilífero y no células claras) Histerectomía total y salpingooforectomía bilateral. ● Braquiterapia postoperatoria en las pacientes con tumor de grado nuclear II ● Asociado a la invasión hasta la mitad del espesor del miometrio. NOTA ● La cirugía convencional consiste en histerectomía y salpingooforectomía bilateral. ● Las estrategias conservadoras vienen siendo evaluadas para las pacientes ● Enfermedad precoz ● Desean embarazos futuros ● En aquellas que temen, con la resección de los ovarios, entrar precozmente en la menopausia. [J Clin Oncol 27:1214, 2009]. ● Estadio patológico I de riesgo bajo y riesgo intermedio (no seroso papilífero y no células claras) Una conducta aún más conservadora ● En pacientes jóvenes con deseo de embarazo ● Tumores endometrioides de grado I ● Sin invasión miometrial ● Tratamiento inicial con progestágenos ● Seguido de cirugía después del embarazo. No existe indicación del tratamiento adyuvante radioterapéutico en la población de pacientes de riesgo bajo 5% recurrencias. No existe indicación de linfadenectomía pélvica en ese grupo de pacientes. [Lancet 355:1404, 2000]. [Int J Gynecol Oncol Cancer 19:657, 2009]. ● Estadio patológico I de riesgo bajo y riesgo intermedio (no seroso papilífero y no células claras) ➢ Tumores de grado II en estadio IB • Presentan tasas de recurrencias intermedias entre los grupos de bajo y alto riesgo • Consider la braquiterapia endovaginal adyuvante. ➢ Un estudio prospectivo, el cual incluyó 1,236 pacientes en estadios I y II. • Tratadas con cirugía, • La reposición hormonal es segura en lo que respecta a la recurrencia locorregional y sistémica, debiendo, por lo tanto, ser discutida con todas las pacientes. [J Clin Oncol 24:587, 2006] ● Estadio patológico I de riesgo alto y estadio patológico II (no seroso papilífero y no células claras) Las pacientes en estadio I de riesgo alto ✓ Con invasión tumoral que sobrepase la mitad del espesor del miometrio ✓ Invasión linfática o vascular ✓ Tumor de grado nuclear III. ● Histerectomía total asociada a la salpingooforectomía bilateral ● Linfadenectomía pélvica/paraaórtica . ● Lavado peritoneal opcional, ● Quimioterapia Abyuvante (QT) basada en platino. ● Seguida de RT externa con o sin braquiterapia endovaginal. ● Estadio patológico I de riesgo alto y estadio patológico II (no seroso papilífero y no células claras) Entre los esquemas más utilizados se incluyen ➢ cisplatino, 50 mg/m² IV, en el D1, y doxorubicina, 60 mg/m² IV, en el D1, cada 3 semanas, por 4 ciclos (último ciclo sólo cisplatino) ➢ carboplatino, AUC 5 IV, en el D1, y paclitaxel, 175 mg/m² IV, durante 3 h, en el D1, cada 3 semanas, por 4 ciclos. ➢ Este último debe considerarse principalmente en pacientes con bajo índice de desempeño o comorbilidades que contraindiquen cisplatino o doxorubicina. Alternativamente, para las pacientes con comorbilidades relevantes y con enfermedad en estadio IC ✓ Solamente braquiterapia endovaginal Con el mismo perfil y con enfermedad en estadio II • RT externa aislada. ● Estadio patológico I de riesgo alto y estadio patológico II (no seroso papilífero y no células claras) El tratamiento inicial de riesgo alto Estadio I Grado Nuclear II , III , Tipo Endometroide. ▪ Histerectomía total asociada a salpingooforectomía bilateral. ▪ La función de la linfadenectomía pélvica/paraaórtica es altamente cuestionable. A pesar de la cirugía, la tasa de recurrencias 30%. ❑ Tratamiento Adyuvante. QT (cisplatino con antracíclico o carboplatino, paclitaxel con o sin antracíclico) por 4 ciclos. La QT podía ser administrada antes o despues de la RT. ● Estadio patológico I e II (excepto IA sin enfermedad redisual en la pieza de histerectomía seroso papilífera o células claras) ➢ Histerectomía total asociada a salpingooforectomía bilateral con linfadenectomía pélvica/paraaórtica y lavado peritoneal. ➢ Seguida de QT basada en platino. ➢ Seguida de braquiterapia endovaginal (IA) . ➢ RT externa o ambos (IB-II). Esquema : carboplatino, AUC 5 IV, en el D1 paclitaxel, 175 mg/m² IV, durante 3 h, en el D1 cada 3 semanas, por 4 ciclos. Pacientes con comorbilidades relevantes y enfermedad en estadio IC, solamente braquiterapia endovaginal Para aquellas con el mismo perfil y con enfermedad en estadio II recomendamos RT externa aislada. ● Estadio patológico I e II (excepto IA sin enfermedad redisual en la pieza de histerectomía seroso papilífera o células claras) ▪ La histología seroso papilífera y células claras representan el 3 al 10% y 1 al 3% de los tumores de endometrio. ▪ Representando un factor pronóstico adverso con altas tasas de recurrencias, inclusive en estadios patológicos precoces como el IA. ● Estadio patológico III ❖ Cisplatino, 50 mg/m² IV, en el D1 ❖ Doxorubicina, 60 mg/m² IV, en el D1 cada 3 semanas, por 8 ciclos (el último ciclo sólo con cisplatino). ➢ Carboplatino, AUC 5 IV, en el D1 ➢ Paclitaxel, 175 mg/m² IV, durante 3 h, en el D1 cada 3 semanas, por 6 a 8 ciclos. ➢ Este último esquema debe considerarse principalmente en pacientes con índice bajo de desempeño o comorbilidades que presentan contraindindicación al cisplatino o doxorubicina. Después del término de la QT, recomendamos RT externa adyuvante (inclusive en el campo de los ganglios linfáticos paraaórticos en el estadio IIIC). ● Estadio patológico III Las pacientes adultas mayores, con importantes comorbilidades o índice de desempeño limitado. ▪ Solamente RT adyuvante, que incluye RT externa, abarcando la pelvis con o sin la región paraaórtica y baquiterapia endovaginal. ▪ Con supervivencia en 5 años de aproximadamente 60% en dos series retrospectivas . ▪ El uso de hormonoterapia adyuvante no mostró mejora de la SG [Int J Radiat Oncol Biol Phys 17:371, 1989; Int J Radiat Oncol Biol Phys 21:1019, 1991]. [Cochrane Database Syst Rev 2:CD001040, 2000]. ● Estadio patológico III, IVA ❑ RT externa paliativa y braquiterapia endovaginal . ❑ RT neoadyuvante, seguida de cirugía para pacientes con buena respuesta clínica. En pacientes relativamente jóvenes y sin comorbilidades QT neoadyuvante ✓ cisplatino, 50 mg/m² IV, en el D1 ✓ doxorubicina, 60 mg/m² IV, en el D1 cada 3 semanas, por 8 ciclos (o último ciclo sólo con cisplatino). ✓ carboplatino, AUC 5 IV, en el D1 ✓ paclitaxel, 175 mg/m² IV, durante 3 h, en el D1 cada 3 semanas, por 6 ciclos. Seguido de cirugía y RT adyuvante. ● Estadio patológico IVB ● Pacientes con grados histológicos I o II y oligosintomáticas y/o enfermedad indolente con receptores de progesterona presentes Hormonoterapia. Acetato de megestrol, 160 mg VO/día. Acetato de megestrol, 160 mg VO/día durante 3 semanas, seguido de tamoxifeno, 40 mg VO/día, durante 3 semanas. ● Estadio patológico IVB ● Pacientes con grado histológico III, síntomas importantes, enfermedad de comportamiento agresivo. ● Receptores de progesterona ausentes. ● Y/O progresión a la primera o segunda línea hormonal ✓ Cisplatino, 50 mg/m² IV, en el D1 ✓ Doxorubicina, 45 mg/m² IV, y paclitaxel, 160 mg/m² IV, durante 3 h, en el D2. ✓ G-CSF, 5 mcg/kg SC, del D3 al D12, repetido cada 3 semanas. o Paclitaxel, 175 mg/m² IV, durante 3 h, en el D1, o Carboplatino, AUC 5 IV, en el D1, cada 3 semanas. ● Estadio patológico IVB En pacientes que fallaron a esos agentes. considerar QT de segunda línea . ifosfamida o topotecán en aquellas previamente tratadas con taxanos. Paclitaxel en aquellas previamente tratadas con platino antracíclico. ● Enfermedad recurrente local exclusiva ➢ RT de rescate en pacientes no expuestas a ese tipo de tratamiento. ➢ En pacientes relativamente jóvenes y con buen índice de desempeño, considerar la administración de QT. Carboplatino, AUC 2, y paclitaxel, 45 mg/m² IV, durante 1 hora, ambos semanales) . Concomitantemente a la RT. Cirugía de rescate en las recurrencias vaginales aisladas en el área irradiada y sin involucramiento de la pared pélvica y retroperitoneo. ● SEGUIMIENTO En las pacientes en estadios I y II. Examen ginecológico cada 6 meses, en los 3 primeros años. Seguido de exámenes anuales . Papanicolaou cada 6 y 12 meses. Adicionar CA-125 en el monitoreo, en el caso que esté elevado previo al tratamiento. En pacientes en estadios III y IV. Exámen ginecológico y CA-125 cada 3 meses, en los primeros 2 años. Cada 6 meses, en los 3 años adicionales, y después, anualmente. ● En el caso que el CA-125 no esté elevado previamente al tratamiento. TC o RNM del abdomen y pelvis, parámetros de control y monitoreo. ● RX Tórax: Anual ● TC. IMR. US: evidencia clínica ● Mamografía : anual ● CANCER DE ENDOMETRIO ● FACTORES PRONOSTICOS - Grado Histológico - Tipo Histológico - Tamaño del tumor - Invasión miometrial - Involucro del segmento o parte inferior del útero - Edad - Invasión linfovascular ● Ante un sangrado postmenopaúsico ➢ El diagnóstico de cáncer es imperativo. ➢ Un tratamiento adecuado en etapas tempranas se asocia con altas tasas SVLE y baja morbilidad Vs enfermedad regional.
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