ANDROMEDA shock
Szintén a LIVES2018-on publikált Dél-Amerikai vizsgálat újszerű és egyszerű szepszis reszuszcitációs protokolljával tűnik ki. Szeptikus sokkos betegeket vontak be 8 órán belül (laktát 2+, hipotenzió 20ml/kg folyadék ellenére). A vizsgálat a randomizációt követően mindössze 8 óráig tartott. Már a vizsgálat protokollja érdekes:
Mindkét csoportban 4 dolgot vizsgáltak:
(némileg leegyszerűsítve)
1. Van-e hipoperfúzió?
Ezt a laktát csoportban 2 feletti laktát vagy 2 óra alatt kevesebb, mint 20%-os csökkenés jelezte.A perfiériás perfúzió (PP) csoportban sztandardizált kapilláris refill idő vizsgálata (3s+) jelezte. Ez utóbbit sztandardizálták.
2. Van-e folyadék reszponzivitás?
Ha hipoperfúziót tapasztaltak, a következő a folyadék reszponzivitása vizsgálata volt sztandardizált módon passzív lábemeléssel, végkilégzési okklúzióval, PPV vagy VVS-el nézték. Hogy melyiket mikor, erre részletes protokoll volt. Ha folyadék reszponzív volt a beteg, akkor 500ml folyadék bolust kapott, és vizsgálták, hogy javul-e a hipoperfúzió.
3. Vazopresszor teszt
Ha nem volt folyadékreszponzív a beteg, de volt ismert magasvérnyomás betegsége, akkor megemelték a MAP-ot 80-85-re. Ha ez segített a laktáton vagy perifériás perfúzión, maradt ez a vérnyomás. Ha nem segített vagy mellékhatást tapasztaltak, visszacsökkentették a noradrenalin dózisát.
4. Inodilátor teszt
Ha a beteg folyadékra és vazopresszorra sem reagált, akkor intrópot (dobutamin vagy milrinon) próbáltak meg és vizsgálták, hogy így javul-e laktát/perfúzió.
Néhány érdekes eredmény
Folyadék reszponzivitás: 82%-nál lehetett megállapítani, 57% volt reszponzív, 25% nem reszponzív
Vazopresszor reszponzivitás: többször volt rá szükség a laktát csoportban (40.1% vs 28.8%) 38-44%-ban használt a vazopresszor
Inodilátor teszt: 13% kapott, nem volt különbség
Kevesebb folyadékot kaptak a perifériás perfúzió csoportban 2.3l vs 2.7l p0.01. Ráadásul úgy, hogy ők a randomizáció előtt is kevesebbet kaptak (25 vs 30 ml/kg).
Az alcsoport analízisből az derül ki, hogy a kevésbé súlyos betegek (SOFA, laktát, APACHE II alapján) jártak igazán jól a perifériás perfúziós protokollal.
Végül, a 424 betegnél ilyen rövid protokollnál érthető módon nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban (34.9 vs 43.4% p0.07 – trendszerűen jobb a perifériás perfúziós csoport), de ha lett volna is nehezen lenne hihető. Trendszerűen jobban jártak a perifériás perfúziós csoportban másodlagos végpontokban (lélegeztetés, vazopresszor, RRT mentes napok száma).
Miért érdekes ez a vizsgálat?
Közepesen tehetős országokban, egyszerű, könnyen elérhető végpontot vizsgált, mint laktát és kapilláris telődés. Bár komplex hemodinamikai monitorozás elérhető itthon a legtöbb helyen, nem ritka – különösen a kezelés elején – hogy inkább klinikai paraméterek szerint folyik a reszuszcitáció. A vizsgálat a laktát szintjére (vagy felé) emeli a kapilláris keringés vizsgálatát.
Az általam látott hazai gyakorlathoz képest kevés folyadékot adtak (24 órás egyenleg 2-2.3l), a perifériás perfúzió célzása tulajdonképpen abban segített, hogy még kevesebb folyadékot adjanak. Hasonlóképp érdekes, hogy milyen sok esetben használt a vazopreszor teszt is. Egyre többet tudunk arról, hogy a folyadék nem használ/káros így a korai vazopresszor felé tolódik el a modern ellátás. Ez a vizsgálat is efelé mozdít.
Az eredmények a LIVES2018-on kerültek bemutatásra. Érdekes lenne többet tudni a folyadék/vazopresszor/inodilátor tesztek eredményéről. Ezek csak a hivatalos publikáció után lesznek elérhetőek.
http://services.y-congress.com/congress/medias/2018/esicm2018/2840/video/y_1080p_4000kb.mp4