"A fost odată ca niciodată un fel special de chirurgie… Da, este vorba despre chirurgia pediatrică … "de copii", atât de diferită de cea a "oamenilor mari". Și nu mă voi referi la partea tehnică și medicală ci la un întreg "univers" în care intrăm în fiecare zi când trecem pragul clinicii.
Sunt micii pacienți cei care fac diferența, temători, îngroziți, neîncrezători, timzi sau curajoși … care cred în bau-bau, lupul cel rău, zâna cea bună … și depinde de noi ce rol vom juca.
Nu facem ecografii, ci căutăm broscuțele din burtică la televizor.
Firele de sutură sunt chiar fire din pânza trimisă de însuși Spiderman, care vor vindeca toate rănile.
Avem sticluțe și pungi cu apă magică, din care la dăm să bea la “fluturașii” colorați prinși pe mânuțe.
Facem vrăji care fac durerea să plece, sau doar să o facem mică, mică.
În sala de operație facem poze cu lampa cea mare, punem masca de aviator și respirăm praf de vise … neaparat cu gust de ciocolată.
Bisturiul se transformă în săbiuța piticilor iar acele nu sunt decât niște albinuțe care te pișcă și te faci bine!
Să nu uit de faptul că și jucăria preferată poate avea uneori nevoie de îngrijiri medicale de specialitate.
Și toată seriozitatea și uneori îngrijorarea se ascund sub zâmbet și glume și giumbușlucuri, pentru că ei, micii noștri pacienți, fac ca totul să se transforme, ca prin minune, într-o poveste … și e de datoria noastă ca aceasta să aibă un final fericit … “până la adânci bătrâneți” …
STENOZA HIPERTROFICĂ DE PILOR - una din cauzele vărsăturii la sugar
Vărsăturile apărute la nou-născut și sugar sunt un motiv de neliniște, chiar panică pentru părinți - și pe bună dreptate. Ele pot ascunde cauze banale (ce pot fi remediate prin ajustarea modului de alimentare a bebelușului), unele boli grave (metabolice, neurologice, creșterea presiunii intracraniene), până la cauze chirurgicale (de cele mai multe ori aceste fiind reprezentate de malformații ale tubului digestiv, mai ales la această vârstă).
Una dintre cauzele chirurgicale ale apariției sindromului de vărsături este stenoza hipertrofică de pilor, aceasta fiind cea mai "fericită" eventualitate din cadrul acestui grup, având un diagnostic ușor de stabilit și o rezolvare chirurgicală clară, cu minime complicații posibile...
Pentru a înțelege mai bine în ce constă această afecțiune voi începe cu unele noțiuni de anatomie pe înțelesul tuturor. Tractul digestiv, de la esofag și stomac până la rect are mai multe straturi:
seroasa la exterior
stratul muscular
submucoasa
mucoasa care tapetează tubul digestiv la interior
Stomacul se continuă cu intestinul subțire, mai exact cu prima parte a acestuia, duodenul. Între stomac și duoden se află pilorul sau canalul piloric, care este ultima porțiune a stomacului.
Pentru a înțelege caracterul vărsăturii din stenoza de pilor este important de precizat că la nivelul duodenului se varsă coledocul (canal biliar cu conținut verde reprezentat de bilă care vine de la ficat și colecist) și ductul/ductele pancreatice cu suc pancreatic, ambele cu rol în digestia alimentelor.
Prin urmare un obstacol situat înainte de duoden va duce la vărsături cu conținut de alimente (în cazul nostru lapte, deci de culoare albă) și/sau suc gastric (de culoare gălbuie). Vărsăturile nu vor avea culoare verde!
Ce este de fapt stenoza hipertrofică de pilor?
Stenoza hipertrofică de pilor este o îngroșare (hipertrofie) a stratului muscular al pilorului care duce la îngustarea progresivă a canalului piloric și produce un obstacol în evacuarea stomacului, astfel apărând vărsăturile.
Boala are o frecvență de 1 - 4 la 1000 de nașteri, este mai frecventă la rasa albă și este de 4 ori mai frecventă la sexul masculin.
Factori de risc:
istoricul familial (existența bolii la unul dintre părinți)
vârsta mică a mamei
primul copil născut
alimentație
sezon (primăvara și toamna)
expunerea în primele 2 săptămâni de viață la unele antibiotice, de exemplu eritromicina (care în mod paradoxal este una din metodele de tratament, în doze mici, a spasmului piloric, alături de atropină)
acțiunea unor peptide vasoactive gastrointestinale și factori de creștere (substanța P crescută, secreția crescută de gastrină, nivel scăzut de neurotrofine și de oxid nitric) ce acționează asupra musculaturii pilorice
Deci mecanismul de producere este unul multifactorial cuprinzând factori genetici și de mediu, până la ora actuală nefiind complet elucidat.
Diagnostic
Momentul debutului bolii se situează între 3 și 6 săptămâni de viață. Există forme rare cu debut precoce (1 săptămână) sau cu debut tardiv (4 luni).
Bebelușul prezintă vărsături după alimentație, la început mimând un reflux gastro-esofagian. În timp vărsăturile apar după fiecare masă, sunt albe, în jet, și sunt în cantitate mai mare decât laptele ingerat deoarece conțin în plus și cantitatea de lapte neeliminată din stomac de la mesele precedente.
Vărsăturile pot conține și sânge (striuri sangvinolente sau ciloare maronie) din cauza iritației mucoasei gastrice la efortul de vărsătură.
În cazurile neglijate stomacul își mărește volumul, devine hipoton (leneș) iar vărsătura poate apărea și la 30-40 de minute postalimentar.
La cazurile depistate precoce stare generală se păstrează bună, la cazurile vechi micuțul scade în greutate, este deshidratat, și în final apatic, somnolent.
Totodată sugarul își păstează apetitul, plânge de foame deoarece cantitatea de alimente care ajunge în intestin este insuficientă.
Copilul are scaune în cantitate redusă, mai rar din cauza cantității scăzute de alimente ce ajung în intestin. Diureza (cantitatea de urină eliminată) poate scădea, mai ales în cazurile cu un grad avansat de deshidratare. Aceste două situații neînsoțite de vărsăturile caracteristice nu reprezintă semne de stenoză hipertrofică de pilor!!
Porțiunea superioară a abdomenului bombează, din cauza stomacului mult dilatat.
În urma vărsăturilor dese și abundente pe lângă pierderea de lichide se pierd și electroliți. La examenul de laborator micul pacient va prezenta:
nivel scăzut sl clorului
nivel scăzut al potasiului
alcaloză metabolică ( crește pH-ul datorită pierderii de acid gastric)
scăderea glicemiei
La examinarea pacientului se poate palpa "oliva" pilorică - pilorul îngroșat cu aspect de "măslină". Acest lucru nu este posibil la toate cazurile.
Pe lângă istoricul bolii și examinarea clinică a pacientului examinările imagistice sunt de un real folos.
Ecografia abdominală va pune în evidență stomacul mărit de volum și pilorul îngroșat. Criteriile ecografice sunt o grosime a mușchiului piloric mai mare sau egală cu 4 mm (3 mm sub vârsta de 30 de zile) și o lungime a pilorului mai mare sau egală cu 16 mm.
Radiografia abdominală cu substanță de contrast descrie stomac mult mărit de volum, canal piloric alungit și îngustat și o evacuare mult întârziată a conținutului gastric.
Diagnosticul diferențial
Diferențierea stenozei hipertrofice de pilor se face cu alte boli ce produc vărsături nebilioase (fără bilă):
spasmul piloric (fără modificări de structură ale mușchiului piloric)
reflux gastro esofagian
gastroenterită
boli neurologice, hipertensiune intracraniană - vărsătura "în jet"
boli metabolice
intoleranță la lactoză
lapte praf neadecvat
tumori ce comprimă pilorul din exterior sau îl obstruează din interior
Odată pus diagnosticul este necesară rezolvarea chirurgicală, care însă nu reprezintă o urgență.
Mai întăi, după evaluarea stării biologice a micului pacient, se instituie un program perfuzabil intravenos de reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică.
Se montează o sondă nazo-gastrică pentru evacuarea stomăcelului pentru a evita aspirarea conținutului gastric în căile respiratorii. Bineînțeles că acest incident se poate întâmpla acasă, dar odată copilul internat acest incident nu este acceptabil...
Intervenția chirurgicală poartă numele de piloromiotomie extramucoasă adică incizia longitudinală a mușchiului piloric îngroșat cu păstrarea neatinsă a mucoasei de dedesubt.
Intervenția se poate efectua clasic și laparoscopic, ambele fiind acceptate în literatura de specialitate actuală, ambele cu rezultate cosmetice excelente.
Postoperator trendul actual este de a relua progresiv alimentația, după câteva ore de la operație, inițial cu 15 - 30 ml per masă la interval de 3 ore, crescând treptat cantitatea în funcție de toleranța digestivă, revenind la alimentația normală, la cerere în 18 - 24 ore postoperator. În paralel cantitatea necesară de lichide administrată intravenos va fi scazută.
Pot apărea unele episoade de vărsătură dar ele vor dispărea, și nu reprezintă un semnal de alarmă...bineînțeles în condițiile unei tehnici operatorii corect efectuate!!!
Cu cât copilul a fost mai deshidratat preoperator și cu cât dezechlibrul electroliților a fost mai pronunțat, cu atât mai lentă este recuperarea.
Pacientul va fi externat în momentul reluării complete a alimentației, și în absența altor complicații.
Copilul va fi rechemat la control la 3 - 4 săptămâni după operație.
Complicații
Perforația mucoasei 1 - 2 %
Infecția plăgii operatorii 1 - 3 %
Dehiscența (desfacerea) plăgii, hernie la nivelul inciziei < 1%
Este necesară reechilibrarea hidro-electrolitică preoperatorie pentru a balansa pierderile prin vărsătură, operația nu are un caracter de urgență imediată
Operația pentru stenoza hipertrofică de pilor are o rată crescută de succes, mai ales când este efectuată într-un centru specializat, de către un chirurg pediatru
Vărsăturile pot persista 24 - 48 de ore postoperator
Complicațiile trebuie cunoscute de către părinți, deasemenea măsurile ce se impun pentru a le remedia
Apariția vărsăturilor repetate, mai ales la nou-născut și sugar, nu trebuie ignorată în primul rând pentru că la această categorie de vârstă deshidratatrea apare foarte repede și mai ales deoarece prezența vărsăturii poate avea un substrat serios, uneori necesitând o rezolvare chirurgicală.
În final trebuiesc subliniate două aspecte:
Orice tratament, fie el medicamentos ori chirurgical, dă rezultate mai rapide pe un organism care nu este încă dezechlibrat biologic, deci cu cât diagnosticul se pune mai repede cu atât lucrurile vor decurge mai "lin".
Cauzele chirurgicale reprezintă o proporție mică, dar prin gravitatea lor este bine să fie excluse pentru ca toată lumea să poată răsufla ușurată.
Știm cu toții ce este o hernie, dar la vârsta copilăriei hernia inghinală are particularitățile ei. Hernia în sine nu reprezintă o urgență, dar poate deveni, prin posibile complicații. Odată constatată prezența ei, trebuie considerată rezolvarea ei chirurgicală.
La copil hernia inghinală este congenitală, așa-zisa hernie prin mecanism indirect. Pot exista și alte tipuri (hernia inghinală directă sau hernia femurală) dar acesta e mecanismul preponderent.
Cum apare ea? Iată pe scurt unele noțiuni de embriologie.
În luna 7 intrauterină gonada ajunge la intrarea în canalul inghinal (inelul inghinal profund).
La fetițe procesul vaginal se numește canalul Nuck, coboară până la nivelul labiei mari, dispare în luna 7 intrauterină, iar ovarul își oprește coborârea, fiind situat în pelvis.
La băieți începând cu luna 7 intrauterină testiculul intră în canalul inghinal și la naștere îl vom găsi în scrot. Apoi canalul se resoarbe.
În cazul persistenței canalului peritoneo-vaginal respectiv Nück, există o comunicare între cavitatea abdominală și scrot respectiv labia mare. Prin această comunicare pot intra anse intestinale, epiploon și chiar ovarul la fetițe.
Hernia este mai frecventă pe partea dreaptă de aproape 2 ori, uneori este bilaterală (pe ambele părți) vizibilă clinic, existând cazuri de canal peritoneo-vaginal deschis bilateral dar cu hernie doar pe o parte și care după rezolvarea chirurgicală a herniei să se transforme la rândul său în hernie. Asta se întâmplă datorită faptului ca prin închiderea uneia dintre comunicări se crează o altă supapă pentru presiunea abdominală. Această situație apare în 7 - 9 % din cazuri.
Hernia inghinală este mai frecventă la băieți de aproximativ 5 ori.
De multe ori hernia este asociată cu alte stări patologice precum prematuritatea, criprorhidia, bolile de colagen, fibroza chistică, ascită, prezența șuntului ventriculo-peritoneal ( pentru hidrocefalie), mielomeningocel, dializă peritoneală, de obicei condiții care fie cresc presiunea din abdomen, fie afectează rezistența țesuturilor.
Diagnosticul herniei
De cele mai multe ori hernia este prezentă de la naștere dar ea poate apărea și mai târziu odată cu ridicarea copilului în picioare și debutul mersului sau cu ocazia unui efort mai mare ( tuse, plâns etc).
Clinic se observă o tumefiere în regiunea inghinală sau la nivelul scrotului, care apare și dispare ( deci este reductibilă). În cazurile cu inel larg dimensiunea herniei este mare, este mai mult " ieșită", dar se poate reduce cu ușurință înapoi în abdomen.
Hernia este în majoritatea cazurilor asimptomatică.
Cu ocazia primei vizite la medic există mai multe variante de prezentare:
Hernia este vizibilă de la prima vedere.
Hernia nu este imediat aparentă clinic ci apare la efort (tuse, suflat cu degetul în guriță, ridicare în picioare sau plâns la bebeluși).... asta nu înseamnă, doamne ferește, că ciupim copilul ca să plângă, ci de obicei, din păcate bebeul va fi supărat oricum de faptul că îl examinăm. E un pic mai dificil cu bebelușii veseli...
Hernia nu poate fi vizualizată, dar în acest caz o anamneză corectă și sugestivă (de obicei mama știe exact că iese hernia, de câte ori și în ce condiții), semne indirecte cum ar fi "semnul mănușii de mătase" (silk glove sign) - palparea cordonului spermatic pune în evidență sacul herniar din canalul peritoneo-vaginal deschis, evidențierea prin palpare a orificiului inghinal (de obicei el nu se simte dacă nu este lărgit) sau examinarea ecografică care descrie un orificiu inghinal lărgit, de cca. 4 - 5 mm (din nou este necesar un "ochi" experimentat!).
În ultima eventualitate, unii chirurgi preferă o reexaminare după 2 -3 săptămâni pe când alții consideră ca fiind suficient un istoric relevant. Oricum, după Ashcraft's Pediatric Surgery, Fifth Edition, rata de rezultate fals negative a fost de 0,02%.
Diferențierea herniei trebuie făcută față de hidrocel (cu mecanism similar cu al herniei, dar cu exteriorizarea doar de lichid peritoneal), adenopatii ( ganglioni măriți) inghinale, testicul retractil.
Tratamentul chirurgical al herniei constă în cura chirurgicală a herniei. Incizia se face în pliul abdominal inferior (ascunsă sub burtică) pentru rezultate cosmetice superioare. Se izolează sacul herniei de funiculul spermatic (format din vase de sânge ce hrănesc testiculul și canalul deferent prin care circulă spermatozoizii), se leagă la bază și surplusul se rezecă. La copil nu este necesară folosirea de plase pentru întărirea peretelui abdominal.
La fetițe operația este similară, dar în locul funiculului spermatic vom avea ligamentul du susținere a uterului care este aproape imposibil de separat de sacul herniar. Prin urmare acesta va fi rezecat odată cu sacul și apoi ancorat la tendonul conjunct (manevra Barker) pentru a nu strica statica uterină.
La finalul operației eu prefer să injectez marginile inciziei cu un anestezic local, crescând astfel confortul postoperator și reducând semnificativ necesarul de antialgice.
Operația va fi efectuată în anestezie generală, la adolescenți putând fi propusă rahianestezia.
În herniile bilaterale ambele hernii vor fi tratate în decursul aceleiași operații. E absurd să supunem copilul la două anestezii!!
Eu externez pacienții în seara operației, dacă trezirea se face cu evenimente minime. Fiecare copil reacționează diferit postoperator, deci pentru liniștea mamei pot rămâne peste noapte sub supraveghere. La fel și pacienții care locuiesc departe și cărora le este incomod să revină la controlul de a doua zi.
Îngrijirea plăgii presupune pansament zilnic cu betadină, iar igiena corporală se va efectua fără contact cu apa a plăgii operatorii (există plasturi impermeabili în acest scop). Din ziua 3 postoperator, la "purtătorii de pampers" recomand lăsarea plăgii "la liber" și aseptizarea de câte ori este nevoie a plăgii...că decât un pansament înmuiat în pipi, mai bine fără!
În cazuri în care intervenția a fost mai laborioasă sau pacientul prezintă iritație de scutec recomand postoperator antibiotic profilactic (siropel!)
Firul de sutură (intradermic) îl scot la 8 - 10 zile, apoi urmează un control la 1 lună, sau de câte ori este nevoie. Prefer sutura intradermică în combinație cu incizia transversală în pliul abdominal inferior deoarece lasă o cicatrice abia vizibilă. Sintagma "chirurg mare, incizie mare" cred că nu se aplică întotdeauna. Cicatricea este partea vizibilă a unei operații, iar o sutură îngrijită spune multe și despre cât de îngrijit ai lucrat și în interior. Este până la urmă cartea ta de vizită. Bineînțeles există și cazuri de cicatrici patologice, dar și pentru ele există remedii.
Deasemenea părinții trebuie informați despre posibilele complicații postoperatorii și despre incidentele și situațiile întâlnite intraoperator. Doar un pacient informat va fi un pacient compliant!
Deci, Complicații...
Post-operator apare un grad de edem local scrotal care depinde de reactivitatea pacientului și de dificultatea intervenției, la fel pot apărea echimoze (vânătaie) local. Acestea dispar spontan și fără urmări, dar pentru a evita panica, părinții trebuiesc informați asupra posibilității apariției lor.
Deși ele nu reprezintă complicații propriu-zise, le-am introdus la acest capitol.
Deasemenea în cazul herniilor voluminoase postoperator edemul local poate mima prezența herniei. Părintele trebuie asigurat ca hernia a dispărut și ce se vede este doar o tumefiere! O spun din proprie experiență, întrebată fiind de mămica unui pacient care avusese o hernie gigantă "apăi doamna doctor, zici că l-ai operat, da' văz că bolfa-i tăt acolo!" (am reprodus întocmai cuvintele mămicii...). A trebuit sa explic și să "mă jur cu mâna pe buric" că hernia e rezolvată și că edemul va dispărea în 24 - 48 de ore... Bucuriile meseriei!
Lezarea funiculului spermatic (asta chiar că nu și-o dorește nimeni!), care se poate repara pe loc, dar părinții trebuiesc informați dacă s-a produs, pentru că poate duce la infertilitate sau atrofie testiculară. În literatură se citează o incidență de 1 la 1000 de operații...
Infecția plăgii, cu incidență de 1 - 3 %, ce se poate trata fără urmări notabile
Hidrocel postoperator
Recidiva herniei (în general sub 1%) apare mai ales la prematuri unde rata de recidivă e crescută, la cei cu hernii încarcerate, la cei cu boli ale țesutului conjunctiv (până la 50%) la aceștia din urmă putând fi primul semn al bolii de bază.
Să nu se înțeleagă că situația e așa de gravă și că toate complicațiile se vor revărsa pe capul (sau mai bine zis pe scrotul) micului pacient... dar posibilitatea lor trebuie cunoscută și este job-ul nostru să le evităm. Deci relaxați-vă, nu e totul așa de bu-hu-hu...
Hernia ștrangulată este o complicație și reprezintă o urgență! O hernie este stangulată când ea nu se mai poate reduce, este tare, cu pielea edemațiată, uneori inflamată (roșeață locală), este dureroasă iar copilul plânge și este agitat, fapt care accentuează în plus exteriorizarea herniei!
Dacă constatați așa ceva... URGENT la medic. Intestinul blocat poate suferi, se poate produce necroza lui ( necesitând rezecție intestinală - și în loc de o banală operație de hernie, copilul va fi fericitul câștigător al unei operații complexe pe intestin !!!). În cazurile vechi pot apărea vărsături, dureri abdominale violente, scaun cu sânge și în final ocluzie intestinală.
Tratamentul herniei strangulate constă în reducerea herniei fără traumatizarea ansei intestinale, dacă nu reușește se efectuează sedarea pacientului și repetarea manevrei, apoi menținerea copilului sub observație. După 24 - 48 de ore, timp în care se remite edemul de la nivelul elementelor din canalul inghinal, se recomandă cura chirurgicală.
Dacă reducerea eșuează se efectuează cura chirurgicală a herniei în urgență, cu evoluție postoperatorie favorabilă.
Nu se tentează reducerea fără explorarea conținutului sacului herniar în cazul în care se bănuiește afectarea intestinului herniat deoarece există riscul să introducem în abdomen o porțiune de intestin compromisă ce poate duce la perforație și peritonită.
Prin urmare diagnosticul de hernie inghinală este unul ușor de pus, iar operația este pentru noi chirurgii pediatri una de rutină. Este totuși o intervenție chirurgicală și trebuie tratată cu "respectul" cuvenit, mai ales în fața unui părinte îngrijorat. Nimeni nu dorește un chirurg mai speriat ca el și super-plin de importanța sa, zici că va face un transplant cardiac, dar nici un chirurg hlizit cu gura până la urechi, care bagatelizează importanța operației.
Și pentru că v-am promis "povestiri" o să închei ca de obicei într-o notă hazlie, am să vă relatez și despre un alt tip de hernie (întâlnită de mine pe când eram rezident și uneori "ajutor de nădejde"). Este vorba despre, și patentul denumirii îmi aparține, hernia lui Eminescu: "era pe când nu s-a zărit, azi o vedem și nu e"... Vă las frâu liber imaginației...
Ca și chirurg pediatru mă întâlnesc aproape zilnic cu întrebări referitoare la fimoză. Este poate paradoxal că una din cele mai "banale" afecțiuni din patologia chirurgicală a copilului iscă atâtea discuții și controverse...
Din punct de vedere chirurgical aș putea afirma este printre cele mai "ușoare" operații pe care un chirurg pediatru le efectuează în cariera sa. Să nu se înțeleagă că o poate face și "Nea” Gicu de la sculărie", este o intervenție chirurgicală care necesită precizie, o tehnică atentă și care poate duce la complicații... Și aici mă refer la operație și nu la decalotare.
Ceea ce este interesant la această operație este că trebuie să ști când să te abții să intervii, și să aștepți evoluția firească...și când e cazul să propui intervenția chirurgicală.
Încă de la naștere mămicile de băieți se confruntă cu dileme legate de dezvoltarea normală a organelor genitale masculine. Patologia este diversă, dar în cazul nostru am ales sa povestim despre fimoză.
Și totuși ce e fimoza?
Fimoza există atunci când decalotarea glandului penian nu se poate efectua din cauza prezenței unui inel fibros la nivelul prepuțului. Orificiul lăsat de acest inel poate fi mai larg (decalotarea fiind posibilă dar dureroasă și inelul ștrangulând penisul care capătă aspect de clepsidră) sau poate fi punctiform producând tulburări ale jetului urinar...urina se adună mai întâi în prepuț care se umflă, apoi este eliminată la exterior.
O altă entitate este reprezentată de aderențele balano-prepuțiale când prepuțul este aderent de gland. Acumularea locală a secrețiilor normale ale zonei, smegma (secreția cu aspect de "brânzică") are rolul de a desface treptat prepuțul. De multe ori consult băieței trimiși de medicul de familie cu diagnosticul de "chist" sau "abces" penian reprezentate tocmai de aceste acumulări locale ale smegmei... este evoluția naturală a dezvoltării penisului.
Uneori aderențele pot să se formeze în urma episoadelor repetate de balanită (inflamația glandului penian) sau balanopostită (inflamația glandului și a prepuțului).
În cazuri de infecții repetate, de jenă locală sau de tulburări de urinare la copii mai mari de 1-2 ani, putem lua în considerare liza aderențelor (se desfac cu o compresă sterilă sau cu o pensă) pe care eu o practic în sedare pentru confortul micului pacient, urmând apoi să fie aplicată local o cremă cu antibiotic și cortizon (de obicei eu recomand un unguent oftalmic) care creează un strat protector și împiedică realipirea celor două suprafețe.
Subliniez că atitudinea terapeutică o iau în funcție de situația fiecărui pacient în parte, multe cazuri cu aderențe rezolvându-se spontan. De multe ori am refuzat să practic această manoperă pe viu când părinții au refuzat sedarea, chiar dacă exista indicație deoarece am o reținere în a chinui copilul... de obicei am preferat să urmăresc pacientul iar până la urmă mi s-a permis să efectuez actul medical în condiții "civilizate".
Până la o anumită vârstă fimoza este fiziologică, și sub nicio formă nu trebuiește încurajată decalotarea forțată. Aceasta va produce fisuri circumferențiale care se vor vindeca prin țesut cicatriceal putând duce la apariția fimozei cicatriceale care uneori poate avea evoluție progresivă spre obturarea progresivă a orificiului prepuțial. Vârsta până la care considerăm fimoza ca fiind fiziologică variază mult în diferite tratate de chirurgie...de ce să fie simplu, nu?! Americanii consideră chiar până în adolescență, dar tot ei descriu circumcizia ca singurul tratament... la copilul mic!
În general toată lumea este de acord că până la 1-2 ani nu trebuie sa forțăm decalotarea, ci doar atât cât permite prepuțul pentru igiena locală. Unii spun că până pa la 5-6 ani... În cazurile cu fimoză " adevărată" problema nu se va rezolva de la sine! De aceea consultați un chirurg pediatru.
Cazurile cu un inel strâns prezent în perioada de sugar le urmăresc periodic, dar în peste 90% din cazuri am constatat ca inelul fibros rezistă "eroic", fiind până la urmă nevoie de operație.
Deasemenea am avut cazuri de băieți de peste 14 ani care mai prezentau inel fibros care permitea decalotarea dar ștrangula penisul, acuzând dureri cu dificultatea decalotării pentru igienă corespunzătoare și erecții dureroase. Și în aceste cazuri am practicat lărgirea inelului cu rezultate fericite pentru toți cei implicați...
De multe ori episoadele de infecție repetate împreună cu țesutul cicatriceal pot duce la apariția entității denumită balanita xerotica obliterans, reprezentată de faptul că se formează un strat de țesut prepuțial care acoperă glandul în totalitate ca o "glugă" uneori urinarea devenind imposibilă cu apariția retenției acute de urină și a globului vezical (vezica urinară se umple cu urină și se mărește mult de volum, nemaiputându-se evacua!).
Complicațiile fimozei sunt:
(căci și lucrurile simple se mai complică uneori)
Infecțiile locale ale țesuturilor peniene.
Infecții urinare datorate igienei greu de efectuat, stagnării locale a urinei. Unii bebeluși prezintă infecții urinare repetate chiar până la vârsta de 1 an.
Parafimoza apare când se efectuează o decalotare "intempestivă" cu imposibilitatea recalotării. inelul fibros acționând ca un garou. Aceasta este o urgență chirurgicală pentru că poate duce la necroza penisului.
Balanita xerotica obliterans.
Tratamentul
Tratamentul conservativ (adică fără operație) se adresează mai ales aderențelor balano-prepuțiale și în unele cazuri cu cicatrici laxe și constă în aplicarea locală de 2 ori pe zi a unui unguent cu corticosteroizi (există mai multe preparate). Trebuie ținut cont de faptul că tratamentul se face sub urmărirea medicului, pe o perioadă limitată de timp pentru ca cortizonul se absoarbe și poate da efecte secundare, și nu sub 1 an. Eu personal nu pot afirma că am obținut rezultate spectaculoase cu acest tratament, dar îl iau în considerare...
Tratamentul chirurgical se indică în cazurile cu infecții locale sau urinare repetate, fimoze strânse, fimoze cicatriceale, balanita xerotica obliterans.
Liza aderențelor balano-prepuțiale urmată de aplicarea locală de unguent cu antibiotic și cortizon, băițe cu ceai de mușețel zilnic, cu vindecare în aproximativ 5 -7 zile
Debridarea dorsală este o procedură care păstrează prepuțul. Se practică o incizie longitudinală cu secționarea inelului fibros, sutura se face apoi transversal cu firicele resorbabile cu lărgirea prepuțului. Postoperator se fac băițe zilnic cu ceai de mușețel, fără a se încerca decalotarea 10 zile după care la control decalotarea se va putea face lejer... firele vor pica singure. Poate să apară edem local (se umflă prepuțul) care este normal postoperator și care va dispărea treptat, iar primul "pișu" va fi mai dureros ( variabil de la un copil la altul), de aceea vom pleca din spital doar după ce micuțul a urinat ca să evităm un stres în plus acasă... Se poate întâmpla ca primele zile micuțul să mai prezinte jenă la urinare, dar în general cu un pic de antiinflamator totul decurge normal. Eu prefer în plus fața de anestezia generală sa completez și cu un bloc penian (anestezie locală) pentru un confort postoperator crescut.
Circumcizia are indicațiile ei în fimoze cicatriceale strânse și balanita xerotica obliterans. O mai efectuez și în cazurile în care părinții preferă această procedură. Îngrijirile postoperatorii sunt aceleași. Despre acest subiect voi vorbi într-un articol separat.
Există și varianta unei rezecții parțiale de prepuț; care excizează doar inelul fibros și zona cicatriceală lăsând suficient prepuț pentru un aspect "normal" al penisului. În cazul acestui tip de operații există posibilitatea unei restenozări la cei care formează cicatrici hipertrofice. Am avut un singur caz de acest tip, dar care s-a rezolvat cu bine până la urmă.
Deci iată că fimoza, bat-o vina, nu este totuși așa simplă precum pare la prima vedere.
De aceea consultul unui chirurg pediatric va putea stabili diferența între aderențele balano-prepuțiale, fimoza fiziologică, fimoza cu potențial de rezoluție spontană și cazurile ce necesită intervenție chirurgicală.
În era internetului bineînțeles ca ne vom simți tentați să căutăm informația în "cyberspace" - am avut și eu curiozitatea - și de multe ori m-am luat cu mâinile de cap! În formarea mea profesională am studiat cărți de specialitate scrise de autori din diferite părți ale lumii, am participat la congrese, am dezbătut cu colegi și informațiile s-au dovedit a fi diverse daca nu chiar contradictorii. Deci am ales să nu vă recit și să vă traduc pasaje din cărți de chirurgie (pe unele le-am mai regăsit în diferite locuri cu "sfatul medicului") ci să vă expun pe scurt punctul meu de vedere profesional referitor la subiect.
Să nu uităm că în medicină nu există întotdeauna adevăruri absolute, căci nu există boli ci pacienți care uneori nu pot fi încadrați într-un șablon sau într-un tabel.
Și ca să închei pe un ton mai puțin serios,sper fără a ofensa pe nimeni, vă doresc "decalotare (sau nu, unde este cazul) plăcută" !!!
Ce înseamnă urgența? Ea reprezintă o stare patologică ce necesită atenție medicală "imediată". În sălile de așteptare ale UPU și în multe camere de gardă sunt afișate pancarte cu clasificarea urgențelor, indicându-se timpii de așteptare în funcție de gravitatea afecțiunii. E poate dificil să nu-ți pierzi cumpătul după ce ai așteptat cuminte să-ți vină rândul la consultație și brusc sa intre un echipaj SMURD cu un accident de circulație, care va fi primit înaintea ta...și din nou așteptare...
Trebuie doar să te gândești că poate problema ta, care firesc este cea mai importantă, ea fiind "a ta", nu este la fel de gravă ca a celuilalt, a cărui viață poate fi literalmente în pericol, ca o hemoragie internă, de exemplu!
Mi s-a părut interesant acest subiect deoarece în fiecare gardă mă întâlnesc cu părinți stresați, speriați care dau fuga la urgențe la fiecare mica zgârietură a micuțului lor dar și cu părinți "relaxați" care se prezintă în ultimul moment când de multe ori posibilitățile terapeutice se restrâng.
Eu personal prefer persoanele care se adresează medicului de la primele simptome, dându-mi posibilitatea să hotărăsc eu ce conduită trebuiește urmată. Sintagma "nu am venit mai devreme ca să nu vă deranjez" pe mine nu mă bucură. Stau oricum 24 de ore la clinică în gărzi, deci deranjează-mă...
Deci, în continuare voi trece în revistă cele mai frecvente urgențe chirurgicale. Mă voi referi la situațiile uzuale, nu la cazurile extreme, evidente și pentru un ochi necunoscător...
Traumatismele necesită de obicei un consult chirurgical deoarece pot ascunde leziuni ce pun în pericol viața. În următoarele cazuri este necesara prezentarea la medic:
traumatisme la nivelul membrelor, cu tumefacție locală, hematoame, impotență funcțională
traumatisme craniene, mai ales dacă copilul și-a pierdut cunoștința, nu-și mai amintește evenimentul (amnezie retrogradă), în caz de vărsături în jet, somnolență, cazuri în care noi vom solicita și un consult neuro-chirurgical
traumatisme ale coloanei vertebrale
traumatisme abdominale, mai ales cele prin lovire de un corp dur (ghidon de bicicleta, colț de mobilă, copită de cal, minge, etc.)
traumatisme la nivelul organelor genitale, mai ales urmate de absența urinării sau de hematurie
arsuri de orice fel !
plăgile necesită sutură în primele 12-24 de ore, ulterior considerându-se contaminate
mușcături de animal sau de om, cazuri care necesită și o vizită la Boli Infecțioase
plăgile cu retenție de corp străin
ingestia (înghițire) unui corp străin
Micile abraziuni ale dermului, plăguțele punctiforme pot fi tratate acasă prin spălarea zonei dacă sunt contaminate (de exemplu cu pământ - caz în care ar fi totuși indicată profilaxia antitetanos!), dezinfecție cu spirt sanitar (ustură rău de tot) sau betadină și eventual pansament (steril!). Totuși în cazul în care apare tumefacție locală, edem, zona este mai caldă, durerea se accentuează sau apare febră ar fi binevenit un ochi de specialist.
Pe lângă acest tip de patologie, mai există o serie de situații care necesită un consult chirurgical:
durerea abdominală, mai ales dacă copilul este deja sub un tratament iar durerile nu cedează sau își modifică intensitatea, apar vărsături, alterarea stării generale. Din păcate am întâlnit multe cazuri de apendicită tratate cu antibiotic, care maschează simptomatologia, dar nu opresc evoluția bolii, ajungându-se la peritonită
absența tranzitului digestiv 24-48 de ore, deși această indicație e discutabilă, de exemplu în invaginațiile intestinale, în volvulus (afecțiuni denumite "încurcătură de mațe" -scuzați-mi exprimarea medicală!) primele ore sunt salutare, o întârziere putând avea consecințe dramatice, cu necroze de intestin necesitând rezecție intestinală. Lăsați-ne pe noi să stabilim că copilul este "doar constipat", deși chiar și un fecalom (bucată de materii fecale pietrificate) se poate impacta și duce la ocluzie intestinală
scaun cu produse patologice, mai ales sânge
durere și tumefacție a unui testicul (poate fi o torsiune!)
tumefacția penisului
în cazurile cu fimoză, o decalotare forțată cu imposibilitatea recalotării glandului penian - parafimoză
o hernie inghinală care crește brusc în volum și nu se mai poate reduce
Bineînțeles există situații când medicul de familie sau pediatrul va hotărî că este nevoie de un consult chirurgical.
Am încercat să trec în revistă pe scurt patologia ce necesită un consult chirurgical de urgență, fără să intru în prea multe detalii. Pe acestea le voi descrie la fiecare boală în parte.
Așadar, dacă ceva vă neliniștește la copilul dumneavoastră, mergeți la medic.
Mai bine să auzi ceva de genul : "și pentru asta ai venit?!" decât "de ce ai așteptat până acum?".
M-am decis cu greu sa "ies in lume" si asta nu pentru ca nu aș fi avut chef sau oportunități ci deoarece consideram că nu este treaba mea să mă ocup cu așa-zise "mondenități" în loc să-mi văd în liniște de pacienții și de operațiile mele...
În general noi chirurgii nu suntem oameni ai cuvintelor ci suntem considerați mai degrabă "eroii aroganți ai medicinei", mici zei sau semizei în sălile noastre de operație, înconjurați de echipele noastre operatorii și de recunoștința pacienților. Dar parcă lipsea ceva.. comunicarea.
E adevărat că nu devii poet când ești înconjurat de mizerie, suferință, stres și de situații care-ți cer mai degrabă să fii rece, detașat și calculat! Dar pacienții tăi nu-ți cer să le compui ode și nici să porți conversații suculente, ci doar să te faci cunoscut prin ceea ce ști tu să faci mai bine, să le oferi soluții și informații. Căci chiar dacă pacienții sunt "ai tăi", boala este "a lor".
Și pentru că mi-am epuizat stocul de vorbe duh, am să închei cu un citat,
binențeles din Grey's Anatomy:
Surgeons are control freaks. With a scalpel in your hand, you feel unstoppable. There's no fear, there's no pain. You're ten-feet tall and bulletproof. And then you leave the OR. All that perfection, all that beautiful control, just falls to crap.
Deci, dragilor, let the game begin!
It's a beautiful day to save lives. Let's have some fun.
