Paradigmenwechsel beim Thema Schulterschmerz
Was sagt die Studienlage zur Korrelation von Schulterenge und Schmerz?
Die Prävalenz von Schulterschmerzen in der Bevölkerung ist hoch. Je nach Befragung schwankt die Zahl der Menschen, die unter Schmerz und Funktionseinschränkungen der Schulter leiden, zwischen 7 und 27 Prozent. Bei Athleten mit Überkopfbelastungen sind es sogar 36 bis 66 Prozent.
Nahezu die Hälfte der Patienten erhält die Diagnose: „Subacromiales Schmerzsyndrom.“ Diese Diagnose wird mittlerweile mit dem Begriff „Impingement-Syndrom“ von vielen Ärzten und Therapeuten gleichgesetzt. Die traditionelle, biomechanische Erklärung für das Impingement-Syndrom wirkt plausibel: Ein Einklemmen der subacromialen Strukturen zwischen Humeruskopf und Schulterdach führt unweigerlich zu Schmerzen und auch strukturellen Schäden, wie beispielsweise Rotatorenmanschettenrupturen und damit zu Schmerz.
Aufgrund dieses Erklärungsmodells werden bis heute noch Tests wie der „Painful Arc“, der „Hawkins-Kennedy-Test“, der „Neers-Test“ und der „Empty-Can-Test“ für die Diagnosestellung genutzt (siehe unserBericht vom 26.11.2020).
Zusätzlich versuchen Radiologen Schulterdachtypen zu finden, die ein Impingement-Syndrom begünstigen. Die Therapie richtet sich daher bis dato darauf aus, den subacromialen Raum operativ zu vergrößern, beziehungsweise wird versucht durch manuelle Therapie, Training, Stretching oder Kinesio-Tape die Arthrokinematik des Schultergelenks zu verbessern, um mehr Platz für den Humeruskopf, inklusive Tuberculum Majus, zu schaffen.Über die Sinnhaftigkeit der diagnostischen Maßnahmen und der damit einhergehenden Therapieansätze wird seit geraumer Zeit heftig debattiert
Experten im Bereich der Schulterforschung fordern einen Paradigmenwechsel, weg vom Begriff „Impingement-Syndrom“ hinzu Begriffen wie „subacromiales Schmerzsyndrom“ (SASS)oder „Rotatorenmanschetten-bedingter Schulterschmerz“. Sie begründen diese Forderung mit:
• der unzureichenden diagnostischen Genauigkeit der Impingement-Tests,
• der offenbar großen biopsychosozialen Komplexität von Schulterschmerz,
• sowie mit der mittlerweile sehr eindeutigen Evidenzlage, dass eine Akromioplatik, also das chirurgische Kürzen des Schulterdaches, keinen Mehrwert gegenüber einer Placebo-Operation zu bieten scheint. (siehe unser Bericht vom 4.10.2018).
Die Datenlage legt den Schluss nahe, dass ein verkleinerter subacromialer Raum nicht mit Schmerzen und Funktionsverlust in Zusammenhang stehen könnte. Diese Hypothese wollten Forscher/innen aus Australien und Dänemark prüfen. Sie veröffentlichteneine Meta-Analyse mit entsprechender Fragestellung im renommierten Journal „Scientific Reports“:
Die wissenschaftliche Datenlage
In ihrer umfassenden Recherche konnten die Forscher/innen 15 Untersuchungen finden, die die Kriterien erfüllten. So konnten die Daten von insgesamt 755 Teilnehmern verglichen werden. Unter den Probanden befanden sich sowohl „normale“ Menschen als auch Athleten.
Der subacromiale Raum wurde durch zwei Parameter messbar gemacht. Entweder durch die Acromio-Humerale Distanz, also die kürzeste messbare Distanz zwischen Humeruskopf und Acromion oder das sogenannte „Besetzungs-Verhältnis“ (Occupation-Ratio). Dieses beschreibt das Verhältnis des eingenommenen Platzes im subacromialen Raum durch die Sehne des M. Supraspinatus.
Die Forscher konnten nach einer statistischen Analyse folgende Daten aus der vorhandenen Literatur ziehen:
1. Es konnte kein Unterschied in der Höhe des subacromialen Raumes zwischen Patienten mit einem SASS und schmerzfreien Probanden festgestellt werden. Untersucht wurden dabei 0 Grad, 45 Grad und 60 Grad Schulterabduktion. Leider zeigte nur eine Studie die Größe des subacromialen Raumes bei 60 Grad Abduktion. Technische Hürden verhindern womöglich eine Untersuchung in größeren Winkelgraden. Die Forscher merken an, dass Menschen mit einem höheren Besetzungs-Verhältnis eine um fünf Prozent erhöhte Wahrscheinlichkeit zeigten, an Schulterschmerzen zu leiden. Dabei wird in dem Papier betont, dass dieser geringe Effekt auch durch Zufall entstanden sein könnte und wahrscheinlich nicht klinisch relevant sei
2. Ob die Größe des subacromialen Raumes mit der Intensität von Schmerz und Funktionsverlust korreliert ist widersprüchlich. Lediglich drei Studien untersuchten die Korrelation zwischen der Größe des subacromialen Raumes und der Ausprägung von Schulterschmerz und Behinderung. Eine Studie zeigte keine Korrelation, wohingegen die beiden weiteren Studien Hinweise darauf gaben, dass ein größerer subacromialer Raum mit geringeren Schmerzen und Funktionsverlusten assoziiert sein könnte.
3. Studien, die den Effekt konservativer Therapieansätze bei einem SASS untersuchten, konnten keine signifikanten Größenveränderungen des subacromialen Raumes durch die konservative Therapie nachweisen. Dabei wurden Pendelübungen, mit und ohne Gewicht, sowie trainingstherapeutische Ansätze untersucht. Interessanterweise berichteten diese Studien, trotz des ausbleibenden biomechanischen Effektes, über signifikante Effekte auf Funktion und Schmerz.
Die lang verbreitete Hypothese, komprimierte subacromiale Strukturen führten zu einem SASS, scheint aufgrund der bisherigen Forschung und der Ergebnisse dieser Meta-Analyse wenig plausibel zu sein. Ein kleinerer subacromialer Raum führt weder zwangsläufig zu Schulterschmerzen, noch muss dieser in irgendeiner Form erweitert werden, um positive Therapieergebnisse zu erzielen.
Die Autoren fordern: „Kliniker und Wissenschaftler sollten sich auf andere biopsychosoziale Faktoren fokussieren, die relevanter für die Entstehung eines SASS sein könnten.“ Beispielsweise konnte in vergangenen Untersuchungen eine Korrelation zwischen einer Schwäche der Rotatorenmanschette und einem SASS gezeigt werden. Eine Kräftigung dieser Muskulatur führt offensichtlich zu Erfolgen in der Therapie.
Es scheint wahrscheinlich, dass das Krankheitsbild sich häufig als eine Art Rotatorenmanschetten-Tendinopathie darstellt, bei der es zu ergründen gilt, welche Faktoren für die Sensibilisierung der Strukturen zuständig sind. Neben Überbelastung stehen mentale und emotionale Gesundheit mit der Ausprägung von Schmerz und Funktion bei Schulterschmerzen im Zusammenhang. Wie sich diese Faktoren optimal beeinflussen lassen, müssen kommende Studien zeigen.
