MediBlog

Medycyna, kuchnia, literatura i inne...

[medicinestud]

Zespół alfa-gal (syn. zespół alergii na czerwone mięso, zespół alergii na mięso ssaków)

Oligosacharyd galaktozo-a-1,3-galaktoza (alfa-gal) występuje w miesie ssaków nienaczelnych (wołowinie, wieprzowinia, baraninie i konienie, dziczyźnie, królikach i kozy) oraz podrobach- szczególnie dużo w nerkach. U ludzi wykrywa się ksenoreaktywne przeciwciaa IgG skierowane przeciwko alfa-gal, co jest barierą przy transplantacjach międzygatunkowych

Dotychczas odnotownao pond 1000 przypdków zepsołu w USA, 400 w Australii i ok 100 w Europie.

Obraz kliniczny:

biegunka i nudności,  następnie reakcja anfilaktyczna pod postacią pokrzywki uogólnionej

najczęściej zgłaszanym objawem jest świa

reakcja anafilaktyczna może być poprzedzona objawami pokarmowymi

anafilksja występuje dopiero kilka godzin (3-5 h) po ekzpozycji na alergen pokarmowy- czas moze zostać skrócony jeśli np.: konsumowano alkohol

sIgE przeciwko alfa-gal może pojawić się po ugryzienu przez kleszcze (przed ugryzieniem przeciwciała znacznie mniejsze niż po ugryzieniu) lub ekspozycję na cetuksymab, ale także w infestacjach pasożytniczych

epitop alfa-gal występuje także w żelatynie, mleku krowim i kozim- w alergii na mleko ujawniajacej się po 5 rż należy rozważyć uczuelnia na alfa-gal

Diagnostyka:

PTS z komercyjnie dostępnymi alergenami mogą mieć małą czułość

PTS wykonywane z ekstraktami ze świeżego mięsa i testy śródskórne cechują się większ czułością

bardziej trafne diagnsycznie są testy punkrowe i śródskórne z cetuksymabem, ale koszt odczynnika do tych testów jest dyużty

może rózniewż wykorzystać oznacznie sIGE dla róznego rodzaju mięś, a takze test uwalniania histaminy z bazofilów i test aktywacji bazofilów

prowokacyjne testy pokarmowe z róznymi rodzajami mięsa- trzeba wziać pod uwagę kofaktory niezbędne do wyzowlenia reakcji w niektórych przyapdkach- alkohol, wysiłek fizyczny, przyjmowane leki, stres

Postępowanie:

edukacja pacjenta

zaopatrzenie w autostrzykawkę z adrenaliną

dieta eliminacyjna

ochrona przed ukąszeniami kleszczy

[medicinestud]

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Pierwotna nadczynność przytarczyc jest u ok .85% spowodowana przez pojedynczego gruczolaka przytarczyc. W 15% przyczyną jest rozrost przytarczyc, a rzadko rak przytarczyc.

PNP rozpoznaje się w przypadku współwystępowania hiperkalcemii i zwiększonego lub nieadekwatnie prawidłowego stężenia PTH we krwi, po wykluczeniu innych stanów mogących naśladować PNP (np.: stosowanie hydrochlorotiazydu i litu)

Rodzinna hiperkalcemia hipokalciuretyczna (FHH) dziedziczy się jako cecha autosmalna dominująca i może naśladować PNP- FHHwyklucza się przez ocenę wskaźnika frakcyjnego wydalania wapnia z moczem- w FHH wskaźnik wynosi <0,01

Obraz kliniczny PNP:

w ok 85% przyapdków PNP rozpoznaje się w okresie bezobjaowym

małą gęstosc minerlnoą kości (BMD) stwierdza sie najczęściej w dalszym odcinku kości promieniowej

zwięksozne ryzyko złamań kręgów i złamań pozakregowych

radiologicznie- mnogie ogniska odwapnienia widoczne na RTG czaszki (obraz “soli zmieszanje z pieprzem”), podokostnowa resorpcja kości oraz tzw. guzki brunatne- obecnie objawy RTG spotykane rzadko

kamica nerkowa jest powikłaniem PNP występujący u ok 7% chorych- złogi zwykle zbudowane z fosforanu wapnia i szczawianu wapnia, a ryzyko kamicy zwiększa się w przydadku hiperkalciurii, która jest wskazaniem do paratyroidektomii

u chorych z cieżką PNP (Ca2+ >11,2 mg/dl) stwierdzono większe ryzyko  zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych- zwiększone ryzyko zwpanień miesnia sercowego, upośledzoną czynnością rozkurczową oraz przerostem lewej komory

Leczenie operacyjne:

paratyroidektomia jest wskazana, jeśli spełnione jest którekolwiek z kryteriów:

wiek <50 lat

stężenie wapnia w surowicy >1 mg/dl (0,25 mmol/l)

wskaźnik T gęstości mineralnej kości (BMD) <=-2,5, przebyte złamanie niskoenergetyczne

GFR <60 ml/min/1,73 m2

nalezy wykonać u kazdego pacjenta z objawową PNP, mającego wskaznia do interwencji chirurgicznej

także u osób preferujących leczenie operacyjne, bez konieczności spełnienia dodatkowych kryteriów

Leczenie zachowawcze:

stosuje się u chorych, u których leczenie operacyjne zawiodło lub u których wystąpił nawrót choroby, a także u chorych z poważnymi chorobami współistniejącymi i zwiększonym ryzykiem powikłań związanych z leczeniem operacyjnym

zapewniein odpowiedniej suplementacji witaminy D--> utrzymanie steznia wit.D w surowicy >75 nmol/l

Bisfosfoniany i HTZ u osób z osteoporozą potwierdzoną densytometrycznie lub jawną klinicznie

Cynakalcet- allosteryczny modulator receptora wapniowego, zwiększa czułość na wapń pozakomórkowy

[medicinestud]

Postępowanie u chorych w fazach G1-G3 przewlekłej choroby nerek

Przewlekła choroba nerek (PChN) to utrzymujące się ponad 3 m-ce upośledzenie czynności nerek lub struktury nerek.

Rozpoznanie PChN opiera się na stwierdzeniu >=1 kryterium:

Zmniejszonego przesaczania kłebuszkowego <60 ml/min/1,73m2 pow. ciała

Albuminurii mierzonej jako stosunek stężenia albuminy i kreatyniny w moczy (>30 mg albuminy/g kreatyniny)

NIeprawidłowego wyniku badania ogólnego moczu

Nieprawidłowego wyniku badania obrazowego (USG, TK, MR) nerek

zmian w badaniu histopatologicznym bioptatu nerek

Kategorie GFR PChN wg KDIGO 2012

Kategorie albuminurii PChN wg KDIGO 2012

Postępowanie w stadiach G1 i G2

Unikanie czynników przyspieszajacych postęp choroby i leczenie następstw ich działania:

Odwodnienie

Badanie obrazowe z użyciem jodowych środków cieniujących

Leki nefrotoksyczne np.: NSAID, antybiotyki aminoglikozydowe, wankomycyna, zioła i preparty rośline oraz unikanie jednoczesnego stosowania 2 leków nefrotoksycznych i łaczenia ich z ACEI, ARB lub diuretykiem

Zakażenia- zaleca sie coroczne szczepiani przeciwko grypie, szczepienie przeciwko pneumokokom co 5 lat

Przeszkoda w odpływie moczu- należy ją jak najszybciej usunąć

Źle kontorlowane ciśnienie tętnicze

Otyość

Inne czynniki- niewydolność serca i palenie tytoniu

Leczenie nefroprotekcyjne

Inhibitory układu RAA- ACEI i ARB

działają poprzez:

rozkurczanie naczynia,. przede wszystkim tętniczek odprowadzających i obniżenie ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego

zmniejszenie białkomoczu poprzez obniżenie ciśnienia filtracyjnego

wywołanie hipotensji

wskazania do stosowania:

nadciśnienie tętnicze

białkomocz

cukrzyca przebiegajaca z albuminurią

niecukrzycowa PChN przebiegająca z jawnym białkomoczem

niewydolność serca, stan po OZW, duże ryyzko incydentów sercowych

Wskazaniem do odstawienia jest zmniejszenie eGFR o >20% lub hiperkaliemia >6 mmol/l

Niedyhydropirydonowe bloker kanału wapniowego- werapamil i diltiazem

efekt nefroprotekcyjny wynika z działania rozszerzającego tętniczek doprowadzających i tętniczkę odprowadzających

Antagoniści aldosteronu- spironolakton i eplerenon

hamują włóknienie, zmniejszają hiperfiltrację kłebuszkową poprzez wpływ na równowagę cewkowo-kłębuszkową

Dieta- nadmierna podaż białka w diecie wywołuje hiperfiltrację kłebuszkową i przyspiesza progresję PChN- zaleca się w stadium G1 i G2 dzienną podaż białka 0,9-1,0 g/kg mc, w zespole nerczycowym zaleca się do 0,8 g/kg mc + 1 g na każdy gram białka utracony z moczem, a w cukrzycowej corbie nerek bez jawenfo białkomoczu zaleca się 0,8-1 g/kg mc.

Zmniejszenie białkomoczu- celem leczenia jest zmniejszenie białkomoczu do wartości <0,5-1 g/d, a gdy nie jest to możliwe- o co najmniej 60% w porównaniu z wartością wyjściową przez stsowanie leczenia immunosupresyjnego w KZN, nefropatii szpiczakowej i amyloidozie oraz leczenie ukierunkowane na obniżenie ciśnienia wewnątrzkłebuszkowego

Leczenie nadciśnienia tetniczego:

Zmiana trybu życia- podjemowanie wysiłku fizycznego, osiągnięcie prawidłowej masy ciała oraz zaprzestanie palenia tytoniu

Ograniczenie spożycia sodu- nie więcej niż 5 g chlorku sodu dziennie

Leczenie farmakologiczne- lekami pierwszego wyboru są ACEI, a przy nietolernacji ARB- wg wytycznych KDIGO 2012 zalecaną wartością ciśenienia jest <=140-90 mmHg dla chorych bez albuminurii i chorych dializowanych oraz <=130-80 mmHg dla chorych z albuminurią i chorych po przeszczepieniu nerek

Leki hipolipemizujące:

Do ciężkich zaburzeń w stadium G1 i G2 dochodzi najczęściej w przebiegu zespołu nerczycowego i niewyrównanej cukrzycy

Statyny- zaleca się u wszytskich chorych na PChN z GFR >60 ml/min/1,73m2 w wieku >50 lat niezależnie od profilu lipidowego, a w wieku 18-49 lat, jeżeli występuje choroba wieńcowa lub cukrzyca, przebyty udar mózgu lub jeśli ryzyko incydentu wieńcowego w ciągu 10 lat przekroczy 10%

Fibraty- można rozważyć ich zastoswanie jedynie w przypadku cięzkiej hipertriglicerydemii (>1000 mg/d) w celu zapobiegania ostremu zapaleniu trzustki

Wskazania do stałej opieki nefrologicznej:

albuminuria >300 mg/g

erytrocyturia

nadciśeninie tetnicze niekontrolowane mimo stsowania 4 leków hipotensyjnych

kamica nerkowa

dziedziczna choroba nerek

Postępowanie w stadium G3

W stadium G3 (GFR 30-59) pojawijas ie pierwsze objawy kliniczne: zmęczenie, pogorszenie tolernacji wysiłku, objaw niespokojnych nóg zaburzający sen, wielomocz oraz rozwijają się powikłania takie jak: niedokrwiostość, nadciśnienie tętnicze, niekiedy zaburzenia mineralne i kostne

Leczenie nefroportekcyjne:

ACEI, ARB i antagonistów aldosteronu stosuje się w mniejszych dawkach, a spadek eGFR o 20% i hiperkaliemia >6 mmol/l są wskazaniami do odstawienia tych leków

zalecana zwykle podaż dzienna białka to 0,8 g/kg mc

nadciśnienie tenicze wymaga lecznia skojarzonego kilkoma lekami hipotensyjnymi

Leczenie hipolipemizujące- zalecenia podobne jak w stadiach G1 i G2

Leczenie niedokriwotości:

kontrolna morfologia raz w roku

diagnostyka w kierunku innych przyczyn niedokrwistości: oznaczenie żelaza, ferrytyny, transferyny, białek ostrej fazy, witaminy B12, kwasu foliowego, wykluczyć przewlekłe krwawienie oraz przewlekłe stany zaplne i nowotowry

w przypadku niedoboru żelaza właczyć suplementacje p.o. lub i.v.

konieczne wylecznie innych przycyzn niedokrwistości

chorzy zwykle nie wymagają leczenia erytropoetyną

Zaburzenia mineralne i kostne:

Podstawowe zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej obejmują: hipokalcemię, hiperfosfatemię, zwięksozne PTH, zmniejsznoe stężenie wit. D

Zaleca się regularną kontrolę stęzeń wapnia, fosforanów i PTH w surowicy

zaleca się stosowanie leków zmniejszających stężenie fosforanów wyłacznie w przypadku narastającej w przyapdkach narastającej i utrzymującej się hiperfosfatemii- nie nalezy stsosowac tych elków profliaktycznie- powszechnie stsouje się preparaty wapniowe np.: węglan wapnia (zwiększja one ryzyko hiperkalcemii i zwapnień w ścianach naczyń oraz nadmiernego zahamowania wydzielania PTH) oraz glinowe preparaty (te nadają się wyłacznie do krókotrwałego stsowania ze względu na toksyczność)

preparatów wit. D3 nie podaje się rutynowo w stadium G3- zarezerwowane do leczenia ciezkiej postępującej wtórnej nadczynności przytarczyc- w trakcie ich podawanie moze dojśc do hiperkalcemii, dlatego należy systematycznie kontrolować stężenie wapnia (odstawić gdy >2,54 mmol/l)

[medicinestud]

CHOROBY CZYNNOŚCIOWE ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

DYSPEPSJA CZYNOŚCIOWA

Jest to występowanie przynajamniej 1 z następujących dolegliwości: poposiłkowe uczucie pełności, wczesne uczucie sytości, ból lub pieczenie w nadbrzuszu, które mają znaczący wpływ na codzienną aktywność chorego i pozostają niewyjaśnione po rutynowej ocenie klinicznej. Występuje u 10-30% osób na całym świecie.

Dyspepsja czynnościowa może przejawiac się jako:

Zespół zaburzeń poposiłkowych (PDS)- objawy dyspeptyczne po posiłku

Zespół bólu w nadbrzuszu (EPS)- ból lub pieczenie w nadbrzuszu, niekoniecznie po posiłku

Nakładanie sie PDS i EPS

Objawy:

Zgaga nie należy do obrazu klinicznego dyspepsji, choć często współistnieje z objawami wywodzącymi się z żołądka i dwunastnicy

Może współwystępować wzdęcie w nadbrzuszu, odbijanie i nudności

Wymioty są objawem nietypowym i wyamgają dalszej diagnostyki

EPS jest rózny od bólu żołćiwoego, który jest silny, bardzo silny, epizodyczny i nieprzewidywalny

Czynniki ryzyka dyspepsji czynnościowej:

Płeć żeńska

Starszy wiek

Wysoki status socjoekonomiczny

Mniejszy stopień urbanizacji

Zakażenia H.pylori

Przyjmowanie NSAID

Niski poziom wykształcenia

Patogeneza nie jest wyjaśniona, brane są pod uwagę:

Spowolnienie lub przyspieszone opróżnianie żołądka

Zaburzenia akomodacji żołądkaa kontrolowanej przez odruch wazowagalny wyzwalany posiłkiem

Nadwrażliwosć żóładka i dwunastnicy na rozciąganie, kwas i inne substancje

Niewielkiego stopnia zapalenie i zmiana przepuszczalności błony śluzowej dwunastnicy

ostre zakażenie

czynniki psychospołeczne

Kryteria diagnostyczne dyspepsji czynnościowej:

uciążliwe uczucie płenośi poposiłkowej

uciązliwe wczesne uczucie sytości

uciążliwy ból w nadbrzuszu

uciążliwe pieczenie w nadbrzuszu

U wszystkich chorych z objawami alarmowymi należy bezzwłocznie wykonać endoskopię gopp, a u pozostałych pacjentów można rozważyć nieinwazyjne testy w kierunku zakażenia H.pylori oraz leczenie eradykacyjne w razie dodatniego wyniku oraz empiryczne leczenie lekami hamującymi wydzielanie kwasy solnego (IPP lub H2-bloker)

Leczenie:

Uspokojenie chorego, poinformowanie o naturze dolegliwości, zmianę stylu życia i diety

W EPS skuteczne sa leki zmienijszajace wydzialeni HCl- IPP i H2-blokery

W PDS wykazano skuteczność leków prokinetycznych- itopryd, cisapryd, domperydon i akotiamid, inne potencjalnie przydatne tandospiron i buspiron (agoniści rec. 5-HT1A) oraz sumatryptan (agonista 5-HT1B/D)

W  razie nieskutecznosci stsouje się leki p/depresyjne

ZABURZENIA ODBIJANIA

Odbijanie to słyszalne wydostawanie się powietrza z przełyku lub żółądka do gardła- występuje powszechnie i uznane moze być za zaburzenie wtedy, gdy jest ndmierne i uciążliwe

W zależności od pochodzenia gazu wyróznia się:

Odbijanie żołądkowe- fizjologiczne, zabezpiecz aprzed nadmiernym rozciągniem żoładka

Odbijanie podnadżołądkowe- powietrze wstrzykiwane do przęłyku z gardła i zaraz potem się wydostaje

Kryteria rozpoznania- uciążliwe odbijanie z przełyku lub żołądka występujące przez >3 dni w tygodniu

Leczenie:

uspokojenie chorego

niekiedy odbijanie można hamować przez rozszerzenie klp przez nabranie głebokiego wdechu

modyfikacja diety- unikanie ssania cukierów i żucia gumy, jedzenie powoli, połykanie małych porcji, unikanie napojów gazowanych

ostre i ciezkie epizody mogą wystąpić u chorych upośledzonych umysłowo- leki uspokajajće mogą zmienjszyć połykanie powietrza

Baklofen- zmniejsza częstość relaksacji LES

Dimetykon i simetykon- zmniejszjaa napiecie powierzchniowe, mogą łagodzić objawy

ZABURZENIA PRZEJAWIAJĄCE SIE NUDNOŚCIAMI I WYMIOTAMI

Nudności- nieprzyjemne uczucie rychłej potrzeby zwymiotowania, typowo zlokalizowane w nadbrzuszu lub gardle

Wymioty- gwałtowne wyrzucanie treści żołądkowo-jelitowej przez usta w wyniku skurczów mięśni brzucha i klp

Zespół przewlekłych nudnosci i wymiotów (CNVS)

Uciążliwe nudności, występujące co najmnej raz w tygodniu i/lub >=1 epizod wymiotów w tygodniu

Wykluczono wymioty prowokowane przez chorego, zaburzenia odżywiania, regurgitacje i ruminacje

W rutynowych badaniach diagnostycznych nie ma chorób organicznych, ukałdowych lub metabolicznych, które mogłyby tłumaczyć objawy

właściwości p/wymiotne mają leki wielu grup- antagoniści H1, M1, D2, 5-HT3, NK1 lub kannabinoidy

wykazano skuteczność TLPD, elektrostymulacja żołądka, trening umiejętności poznawczych i społecznych

działanie zmniejszajace nudnosci wywiera mirtazapina

Zespół wymiotów cyklicznych(CVS):

>=3 odrębne epizody w poprzednim roku i >=2 epizody w ciągu ostatnich 6 m-cy w odstępie >=1 tyg

między epizodami wymioty nie wystrępują, ale mogą występować inne łagodne objawy

okres poprzedzajcy wymioty- nladość, obfite poty, nudnosci

intesywne wymioty do 30 epizodów dziennie, często z bólem w nadbrzuszu lub rozlanym bólem brzucha i/lub biegunką

faza stopniowego ustępowania nudności i wymiotów

okres miedzynapdowy- bez wymiotów

dożylne podanie płynów i potasu oraz stosowanie leków p/wymiotnych w razie potrzeby

w pryzapdkau hospitaliyacji moye bz pomocna sedacja z dożylnym  podaniem benzodiazepin

można rozważyć stswoanie agonisty rec. serotoninowego 5-HT1- sumatryptan

nawrotm mogą zapobiegać leki p/drgawkowe (np.: fenobarbital, fenytoina, topiramat, walproinian), zonisamid, lewetyracetam

inne leki mogące zmniejszac częstość napadów: B-blokery, cyproheptadyna oraz stabilizatory błon mitochondrialnych- karnityna i koenzym Q10

Zespół niepowsciągliwych wymiotów po kannabinoidach (CHS):

typowe epizody wymiotów przypominaja CVS

występują po przedłużonym stsownaiu kannabinoidów naturlanych (konopi)

usutępują po zaprzestaniu stsowania konopi

ZESPÓŁ RUMINACJI

Ruminacje to powtarzające się, nieprowokowane cofanie się (regurgitacje) ostnio połknietego pokarmu do jamy ustnej, jego powtórne przeżuwanie i ponowne połknięcie lub wyplucie

Kryteria rozpoznania- spełnione oba kryetria:

utrwalone lub nawracajace regurgitacje niedowano spożytego pokarmu, z jego natsępwoym wypulciem lub przezuciem i powtórnym połknięciem

regurgitacje nie poprzedzają odruchy wymiotne

Leczenie:

metody behawioralne

nauka oddychania przeponowego w razie odczuwania potrzeby regurgitacji

u dzieci niewielka poprawa po żuciu gumy

Baklofen może zmniejszać ruminacje

proponowano zabieg fundoplikacji metodą Nissena u osób neiskutecznie leczonych zachowawczo

[medicinestud]

Leczenie gruźlicy

Główne cele leczenia gruźlicy:

Szybkie zmniejszenie liczby aktywnie dzielących się prątków

Eliminacja przetrwałych prątków, niezbędne do całkowitego wyleczenia

Zapobieganie oporności prątków na leki

Decyzja o rozpoczęciu leczenia- u chorych z dużym, prawdopodobieństwem gruźlicy lub w ciężkim stanie z powodu choroby, która budzi podejrzenie gruźlicy, powinno się niezwłocznie rozpocząć standardowe 4-lekowe leczenie przeciwprątkowe

Leczenie bezpośrednio nadzorowane (DOT)- stosowanie leków p/prątkowych pod nadzorem, co wpływa na częstszy sukces leczenia i konwersji (ujemnego wyniku) rozmazów plwociny

Leki pierwszego wyboru:

Izoniazyd (INH)

Ryfampicyna (RMP)

Pyrazynamid (PZA)

Etambutol (EMB)

Ryfabutyna NWP

Ryfapentyna NWP

Leki drugiego wyboru:

Streptomycyna

Amikacyna

Lewofloksacyna

Moksyfloksacyna

Cykloseryna NWP

Etionamid NWP

Kanamycyna NWP

Kapreomycyna NWP

Kwas paraaminosalicylowy NWP 

Zalecane schematy leczenia:

Faza intensywna- przez 2 m-ce podaje się 4 leki: INH, RMP, PZA i EMB

Faza kontynuacji- przez 4 m-ce podaje się 2 leki: INH i RMP

W obu fazach preferuje się podawanie leków raz na dobę

U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem neuropatii (np.: kobiety w ciąży, HIV+, alkoholicy, przewlekła niewydolność nerek, osoby w wieku podeszłym) podaje się dodatkowo pirydoksynę (wit. B6)

Zaleca się w fazie intensywnej stosowanie leków codziennie, a  w fazie kontynuacji codziennie lub 3x/tydz.

Jeśli nie można stosować PZA we wstępnej fazie leczenia, należy zastosować INH, RMP i EMB przez pierwsze 2 m-ce, oraz INH i RMP przez kolejne 7 m-cy

Gdy nie można zastosować EMB,  należy dodatkowo prze 2 m-ce podawać moksofloksacynę lub lewofloksacyna, natomiast gdy nie można zastosować INH- jeden z fluorochinolonów stepuje się przez cały czas leczenia

Alternatywne schematy z fluorochinolonem zamiast EMB lub INH należy stosować nie krócej niż 7 m-cy

Badania kontrolne:

Comiesięczne badanie bakterioskopowe i posiew plwociny, aż do uzyskania ujemnych wyników 2 kolejno wykonanych posiewów

Dodatni wynik posiewy plwociny na końcu fazy intensywnej zwiększa prawdopodobieństwo wznowy gruźlicy po zakończeniu leczenia (innym czynnikiem jest obecność jam w płucach)à wtedy wydłuża się fazie kontynuacji o 3 m-ce (całe leczenie trwa 9 m-cy)

Czynniki ryzyka wznowy wymagające wydłużenia leczenia:

Mała masa ciała

Palenie papierosów

Cukrzyca

Zakażenie HIV lub inna immunosupresja

Rozległe zmiany w płucach

Działania niepożądane leków p/prątkowych:

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe- częste działanie niepożądane, które można zmniejszyć przez przyjmowanie leków przed snem, stosowanie leków zmniejszających kwaśność treści żołądka, przyjmowanie leków z pokarmem

Hepatotoksyczność- objawia się nudnościami, wymiotami i bólem brzucha, za znaczącym uszkodzeniem wątroby przemawia ALT >=3x ggn z objawami lub >=5x ggn bez objawów- występuje po INH, RMP i PZA

Osutka- o różnym nasileniu

Jeśli główną dolegliwością jest świąd i nie ma zmian na błonach śluzowych  i objawów ogólnych- należy podawać leki przeciwhistaminowe i nie przerywa się leczenia p/prątkowego,

Pojawienie się wybroczyn świadczy o małopłytkowości w wyniku stosowania ryfamycyny- należy ją odstawić,

odstawia się leki w przypadku osutki rumieniowej i zespołu Stevensa-Johnsona- w leczeniu stosuje się GKS

Gorączka- chorzy z gorączką polekową czują się zwykle dobrze, nawet gdy ciepłota przekracza 39 stopni, ustępuje zwykle w ciągu doby od odstawienia leczenia

Zapalenie nerwu wzrokowego- zaburzenie powodowane przez EMB, zwykle po 1 m-cu przyjmowani leku- przed leczeniem badanie ostrości wzroku (test Snellena) i test rozróżniania barw, który powtarza się co miesiąc do zakończenia leczenia

Większość interakcjii leków powodowane jest ryfamycyną

Leczenie zakażonych HIV:

Leki antyretrowirusowe wchodzą w interakcje z lekami przeciwprątkowymi

Można stosować standardowy schemat leczenia

U chorych którzy nie dostają ART fazę kontynuacji należy wydłużyć o 3 m-ce (do 7 m-cy)

Zjawisko IRIS - u osób zakażonych HIV może dojść do paradoksalnego nasilenia obarów gruźlicy po rozpoczęciu leczenia p/prątkowego o ART- przyczyną jest odbudowa odpowiedzi immunologicznej spowodowanej ART- objawy to gorączka, nasilenie objawów oddechowych, powiększenie węzłów chłonnych, nasilenie zmian w OUN, progresja nacieków płucnych lub narastanie płynu w jamie opłucnej. Powstawanie ropni pozaotrzewnowych lub w jamie brzusznej- leczenie ma charakter objawowy w lekkich przypadkach leki p/zapalne, a w ciężkich GKS

Gruźlica pozapłucna:

Schemat z INH i RMP podawaną łącznie przez 6-9 m0-cy jest skuteczny w większości postaci

W gruźliczym ZOMR wydłużenie leczenia do 12 m-cy i podawanie leków codziennie przez cały okres leczenia

Nie zaleca się przerywanego sposobu leczenia

GKS można rozważyć uy chorych z dużą ilością płynu w jamie osierdzia, dużą liczbą komórek zapalnych lub dużym stężenie markerów stanu zapalnego w płynie z worka osierdziowego oraz w zaciskającym zapaleniu osierdzia             

Ciąża i karmienie piersią:

Leki przeciwprątkowe przenikaj przez łożysko, ale nie ma danych świadczących o teratogenności

W przeciwieństwie do zaleceń WHO, nie zaleca się rutynowo PZA u kobiet w ciąży

Jeśli nie zastosowano PZA, leczenie INH i RMP wydłużyć do co najmniej 9 m-cy

Kobiety, które nie są źródłem zakażenia i są leczone lekami pierwszego rzutu, mogą karmić piersią- leki p/prątkowe maja małe stężenie w mleku

Kobiety w ciąży lub karmiące powinny stosować pirydoksynę

[medicinestud]

Kuchnia światową #7 Szwecja: Köttbullar

[medicinestud]

Zestaw książek do przeczytania w ferie :-)

[medicinestud]

Kuchnia Światowa #6

Portugalia: Bacalao

[medicinestud]

Kuchnia Światowa #5

Indie: Chicken Masala Curry

[medicinestud]

Kuchnia Światowa #4

Meksyk: Chili Con Carne z Tortilla i Guacamole

[medicinestud]

Kuchnia światowa #3

Węgry: Gulasz węgierski

[medicinestud]

Uff... Długie stronice leżakowania... Długie stronice wędrówek... Długie stronice rozmów... Ale udało się... Przeczytane!!!

[medicinestud]

Kuchnia Światowa #2

Turcja: Lahmacun

[medicinestud]

Historia Polski na odwrót. Od nowożytności do średniowiecza. Norman Davis ukazuje jak minione wieki wpłynęły na współczesną Polskę. Spojrzenie na Polskę i Polaków obiektywnym okiem. Książka, którą trzeba przeczytać.

[medicinestud]

Choroba układu oddechowego zaostrzana przez NSLPZ (NERD)

W przeszłości ta choroba miała różne nazwy: choroba układu oddechowego zaostrzana przez aspirynę AERD, triada aspirynowa, triada astmatyczna, zespół Samstera, zespół Widala, astma aspirynowa, astma z nietolerancją aspiryny.

Przebieg: rozpoczyna się od przewlekłego nieżytu nosa, do którego dołącza się przewlekły nieżyt zatok przynosowych z obecnością polipów, później rozwija się astma i cechy nadwrażliwości niealergicznej na NSLPZ. Zmiany skórne nie są typowe dla NERD.

Leki wywołujące: leki hamujące COX-1 i COX-2 czyli pochodne kwasu acetylosalicylowego, kwasu propionowego (ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen), kwasu octowego (diklofenak, indometacyna), kwasu fenamowego, oksykamów, pochodne pyrazolonu i alkanonów.

Leki, które można stosować: paracetamol w dawce do 1000 mg/d i selektywne inhibitory COX-2- koksyby (celekoksyb), a wiele chorych toleruje też preferencyjnie blokujące COX-2 np.: meloksykam lub nimesulid.

Zaleca się u chorego z rozpoznaną NERD przed pozwoleniem stosowania danych NLPZ-ów wykonanie doustnych testów prowokacyjnych z konkretnego leku.

[medicinestud]

Kuchnia światowa #1 Francja: Rattatouille zapiekane

[medicinestud]

Anafilaksja - wytyczne European Academy of Allergy and Clinical Immunology

Anafilaksja jest to ciężką zagrażającą życiu ogólnoustrojowa reakcja nadwrażliwości. Charakteryzująca się szybkim początkiem i zagrażającymi życiu zaburzeniami drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia. Zazwyczaj, ale nie zawsze towarzyszą jej zmiany skórne i śluzówkowe.

Epidemiologia: zapadalność wnosi 1,5-7,9/100 000 osobolat, częstość występowania szacuje się na 0,3%, śmiertelność wynosi 30%

Kryteria kliniczne rozpoznania- anafilaksja jest bardzo prawdopodobna, gdy spełnione jest którekolwiek z poniższych kryteriów:

ostry początek choroby z zajęciem skóry i/lub błon śluzowych (uogólniona pokrzywka, świąd, napadowe zaczertwieninie, obrzęk warg/języka/języczka) oraz 1 lub wiecej z następujących objawów: a)upośledzenie czynności układu oddechowego (duszność, świadczący oddech, stridoru, zmniejszenie PEF, hipoksemia) b)obniżenie ciśnienia tętniczego lub toaearzyszcae objawy wskazujące na dystynkcje narządu końcowego (hipotensją, omdlenie, mimowolne oddanie moczu/stolca)

2 lub wiecej objawów, które występują szybko po ekspozycji na prawdopodobny alergen u danego pacjenta: a)zajęcie skóry lub błon śluzowych b)upośledzenie czynności układu oddechowego c)obniżenie ciśnienia tętniczego lub towarzyszące mu objawy (zapaść, omdlenie, mimowolne oddanie moczu/stolca) d)utrzymujące się objawy ze strony układu pokarmowego (skurczów ból brzucha, wymioty)

obniżenie ciśnienia tętniczego po ekspozycji na znany alergen u danego chorego: a) u niemowląt i dzieci- niskie ciśnienie skurczowe zależnie do wieku lub jego spadek >30% b) u dorosłych- ciśnienie skurczowe 30% w stosunku do wyjściowego

Rozpoznanie ustala się na podstawie powyższych kryteriów, a pomocne może być zwiększenie stężenia tryptazy, wykazanie alergii IgE-zależnej lub wykonanie prób prowokacyjnych

Objawy (wg częstości występowania): zajęcie skóry, układu krążenia (częściej u dorosłych) i układu oddechowego (częściej u dzieci).

Czasem występuje dwufazowa reakcja anafilaktyczny, w której drugą faza występuje po 4-12 h od pojawienia się pierwszych objawów. Do reakcji dwufazowej predysponuje zbyt późne podanie adrenaliny, niedostateczną jej dawka lub nie podanie GKS.

Rozpoznanie różnicowe anafilaksji:

choroby skóry i błon śluzowych: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, zespół alergii jamy ustnej

choroby układu oddechowego: ostre zapalenie krtani i tchawicy, stan astmatyczny, upośledzenie drożności tchawicy i oskrzeli

choroby układu krążenia: omdlenia wazowagalne, zatorowości płucna, zawał serca, zaburzenia rytmu serca, przełom nadciśnieniowy, wstrząs kardiogenny

reakcje na leki lub toksyny: etanol, histamina, opiaty

zaburzenia neuropsychiatryczne: zespół hiperwentylacji, lek i napad paniki, padaczka, incydenty mózgowo-naczyniowe, psychozy, zespół Hoignego, śpiączka

choroby endokrynologicze: hipoglikemia, przełom tarczycowy, zespol rakowiaka, guz chromochłonny, nowotwory wydzielające wazoaktyuwny peptyud jelitowy

Czynniki zwiększające ryzyko i kofaktory anafilaksji:

czynniki związane że stylem życia: wysiłek fizyczny, alkohol

leki: NLPZ, ACEI, B-blokery

czynniki związane z chorym: okres dojrzewania, zakażenia, stan równowagi hormonalnej i stres psychogenny

choroby wcześniej istniejące: astma i inne choroby IgE-zależne, choroby sercowo-naczyniowe, mastocytoza i/lub zwiększone wyjściowe stężenie tryptazy w surowicy

Leczenie doraźne anafilaksji: -natychmiastowa ocena schematem ABCDE A- airway- drożność dróg oddechowych B- breathing- oddychanie C- circulation- krążenie D- disability- zaburzenia świadomości E- exposure- rozebranie i zbadanie pacjenta - leczenie pierwszego rzutu, przed innymi, to podanie adrenaliny domięśniowo - w przypadku zatrzymania krążenia i oddychania wykonanie RKO

Interwencję pierwszego rzutu:

-Adrenalina

należy podać wszystkim chorym

we wstrzyknięciu domięśniowym w zewnętrzną środkową część uda

należy podawać 0,01 mg/kg mc. maksymalnie 0,5ml, dawkę można powtarzać w odstępach co najmniej 5 minutowych

tylko w przypadku stridoru można podać adrenalinę w nebulizacji

działa ona  przez receptory a1 przez co zwęża naczynia i przeciwdziała hipotensji, B2- znosi skurcz z oskrzeli i uwalnianie mediatorów zapalnych, B1- zwiększa częstość i siłę skurczów mięśnia sercowego

Interwencje drugiego rzutu:

usunięcie czynnika wywołującego i wezwanie pomocy

ułożenie chorego *najczęściej w postaci zaburzeń oddychania w pozycji siedzącej *u chorych z niestabilnością hemodynamiczną powinno się ułożyć na plecach z uniesionymi nogami *u kobiet w ciąży na lewym boku półleżąco z uniesionymi kończynami dolnymi *u nieprzytomnych pozycja bezpieczną

tlen w dużym stężeniu podaje się wszystkim chorym przez maske

płynoterapia- u chorych hemodynamiczną niestabilnych podaje się krystaloidy w bolidach o objętości 20 ml/kg mc

wziewne krótko działające B2-mimetyki podaje się w przypadku świstów

Interwencje trzeciego rzutu:

leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H1 i H2- łagodzą objawy skórne, a ich dożylne stosowanie może powodować hipotensję

GKS- doustne lub dożylnie w celu zapobiegania przewlekaniu się objawów i reakcjom dwufazowej

inne potencjalne metody leczenia- glukagon- u osób nie odpowiadających na adrenalinę

Monitorowanie i ustalenia przy wypisie:

chorych z zaburzeniami oddechowymi monitoruje się powyżej 6-8h, a chorych z hipotensją przez powyżej 12-24h

przed wypisaniem że szpitala należy ocenić ryzyko przyszłych reakcji anafiolaktycvznych, a zagrożonych wystąpieniem nawrotów przepisanie wstrzykiwacz z adrenaliną

chory powinien otrzymać kartę zawierająca wskazówki o unikaniu alergenów, instrukcje kiedy używać adrenaliny, skierowanie do alergologa

Postępowanie długoterminowe w anafilaksji:

ustalenie odpowiedzialnych alergenów w badaniach in vivo lub in vitro

unikanie alergenów, wdrożenie immunoterapii jeśli jest to możliwe

edukacja obejmująca samodzielne leczenie epizodów anafilaksji i terapię chorób współistniejących

Wskazania do stosowania adrenaliny we wstrzykiwaczach:

przebyty epizod anafilaksji na pokarm, lateks, alergeny powietrznopochodne lub inne niemożliwe do uniknięcia

przebyty EIA powysiłkowa reakcja anafilaktyczna

przebyta anafilaksja idiopatyczna

współistnienie niestabilnej, umiarkowanej lub ciężkiej astmy

alergia na jad owadów

współistnienie zaburzeń mastocytów i jakiejkolwiek wcześniej reakcji ogólnoustrojowej

Strategie immunomodulujące:

immunoterapia swoistą z użyciem jadu owadów- podskórne VIT

desensytyzacja w przypadku nadwrażliwości na leki przy użyciu wzrastających dawek danego leku w krótkim czasie, zanim osiągnie się stężenie terapeutyczne, które będzie tolerowane

immunoterapia doustna w leczeniu alergii na pokarm

adrenaline dodaje się do surowicy przeciw jadowi węży, aby zapobiec anafilaksji