Recojo hoy que se habla tanto de la "privatización" del sistema sanitario madrileño un trabajo interesante sobre el tema de Joel Mases i Rosinés (@joelmases) (original en catalán debajo):
0. Introducción
En Cataluña disponemos de un modelo sanitario socializado que otorga cobertura universal a todos los residentes y desplazados que requieran atención. El derecho a la salud se recoge en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y en nuestra legislación básica. No sólo eso, sino que una salud adecuada permite la igualdad de oportunidades para medrar y perseguir la propia felicidad, lo que no beneficia sólo a la persona en sí, sino también la sociedad en su conjunto. Aunque este bienintencionado modelo sanitario ha dado unos resultados nada despreciables, no está exento de problemas, básicamente uno vital: cómo financiarlo. En la actualidad, la totalidad la financiación del sistema sanitario proviene de los presupuestos generales, sin diversificación en las fuentes de ingresos. Esto puede resultar problemático en tiempos como los actuales, donde la recesión económica conduce a una disminución de la recaudación en términos absolutos por parte de la administración, y más teniendo en cuenta que un porcentaje importante de nuestro PIB, basado en una burbuja crediticia, se ha ido al traste. No sólo eso, sino que en esta fiesta crediticia hemos financiado gasto corriente con crédito, es decir, hemos estado robando a nuestro yo futuro o a nuestra descendencia.
1. Un problema cultural y de valores: nada es gratis.
Uno de los mitos más extendidos es la que la sanidad en España es barata y de gran calidad. Según la OCDE, dedicamos un 9,2% de nuestro PIB a sanidad, ligeramente por debajo de la media de países que conforman este organismo. Teniendo en cuenta la estructura poblacional, dedicamos un porcentaje significativo de nuestro PIB en sanidad. Además, la población ha adquirido una visión de la sanidad como derecho natural, y no como derecho positivo. Cierto es que la persona tiene derecho a poder escoger habitar en un entorno saludable, y que el estado debe tomar medidas garantistas por mantenimiento de la salud de sus ciudadanos. Pero la mera ciudadanía no debería permitir el acceso a los servicios públicos sin ninguna contrapartida, porque esto implica un uso y abuso. Es decir, hay que garantizar los derechos bajo ciertos deberes. Culturalmente, en nuestro país existe la percepción de que el servicio ya se ha pagado, a través de nuestros impuestos, y que por tanto desembolsar dinero es volver a pagar. Esto ciertamente es falso, ya que nuestros impuestos no son finalistas, sino que sirven para financiar las estructuras del estado en su conjunto. Lo que hace el estado, con estos recursos recogidos, es garantizar la seguridad, la libre realización de la persona, y en Europa Occidental, su bienestar. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que en nuestro sistema impositivo progresivo, los recursos obtenidos no son de todos: A transfiere a B. Esto implica que, si partimos de la base que A ha obtenido sus recursos de forma lícita, éste deja de tener unos recursos que podría libremente utilizar para otra cosa. Por tanto, hay que recordar todos los que utilizamos y utilizaremos recursos captados por el estado, que estos no son de todos, sino que son de alguien en concreto y que está renunciando a ella. Es obligación, pues, utilizarlos de forma efectiva y no a la ligera, y nunca gastar más de lo necesario (aunque parece que en los últimos años algunos lo han olvidado más que otros). Y la mejor manera de hacerlo es tomando medidas economicistas que afecten directamente el sistema sanitario y la relación que el paciente tiene con éste.
2. Un problema económico: los incentivos. La demanda.
Las personas respondemos a incentivos, es decir, nuestras acciones vienen motivadas por unos incentivos dictados por nuestra moral y nuestro beneficio, pero que claramente son extrapolables en el comportamiento más básico. Por ejemplo, la educación en el tabaco en los adolescentes. Claramente, es inefectiva si no se incorpora una inmediatez. No funciona decir que, a la larga, provoca problemas de salud. En cambio, funciona mejor mostrar imágenes más inmediatas, como los dientes amarillos (estético) o el dinero que cuesta (económico). Lo mismo es aplicable a la sanidad. Dado que el acceso a servicios sanitarios es "gratuito" (recordemos, nada es gratis!), al cliente / usuario no se le aplica unos incentivos inmediatos, sino que se le recuerda (si es que se hace) unos criterios de solidaridad hacia los demás, un uso responsable de los recursos, etc. Es decir, un conjunto de estímulos inefectivos en relación a sus incentivos más inmediatos. ¿Qué provoca esto? Pues un uso inadecuado general, cogiendo las leyes de los grandes números, que provoca que seamos uno de los países con más visitas al médico por persona y año. Es necesario, pues, aplicar medidas en el lado de la demanda de servicios sanitarios. Básicamente, si observamos los países de nuestro entorno (europeo, o incluso estadounidense), podemos observar dos tendencias (con la excepción británica y española, claramente). Una es el contrato con el asegurador (que trasladándolo a nosotros, todos tenemos cuando pedimos la tarjeta sanitaria). En los países nórdicos, Alemania, o en USA se aplica un "out-of-pocket money", es decir, tienes una seguro (que te paga el estado o te pagas tú), pero cada vez que acudes al médico, has pagar parte de la prestación. Esto es positivo en que la persona debe evaluar si vale el pena desembolsar dinero en ese momento, es decir, renunciar a realizar otras cosas por problema sanitario (existente o ficticio) Esto se puede criticar como generador de inequidad, o de injusticia, ya que no tiene en cuenta los ingresos del usuario, y puede ser relativamente problemático en cuanto al acceso al sistema.
Por otra parte, está el modelo francés, donde la persona debe pagar la totalidad del producto sanitario (en el caso de la primaria) y luego reclamar la devolución del importe a la aseguradora (pública). Aquí es relativamente fácil realizar devoluciones parciales según la lava, pero a la vez se repite el patrón anterior, de forma acusada: si el coste de acceso al servicio es demasiado alto, puede genera problemas aún mayores que el sistema germano. Personalmente, creo que lo mejor sería un sistema mixto. Considero positiva la incidencia del out-of-pocket money en la gestión del flujo de acceso en el sistema sanitario, y por tanto, creo que todo el mundo debería pagar una parte importante, hasta un límite para no limitar el acceso y la equidad. Creo que un 40% del coste de la primaria y las urgencias hospitalarias sería lo correcto. Luego, sin embargo, debería hacerse una devolución ponderada según la lava, con exenciones en situaciones especiales (parados, disminución física o psíquica). Se castigará el exceso de uso, pero no la enfermedad. Por ello, habría que aplicar un límite anual de este pago, sobre todo para los casos crónicos. El mismo debería ser aplicable con la medicación. Creo que, para empezar, debería dejar de financiar toda una serie de medicamentos de bajo precio (tipo paracetamol), que no son imprescindibles. Por lo demás, aplicar un copago según la renta, y no como según la edad.
A la vez, se debe evaluar de forma científica el coste-efectividad de los fármacos. Ponemos un ejemplo: si la simvastatina es muy efectiva, porque hay que dar otra estatina más nueva, si estadísticamente la mejora es modesta? Esto obligaría, a corto-medio plazo a que los precios de los fármacos nuevos terminaran bajando si quieren acceder al mercado público, ya que en la práctica, el sistema de compra es una monopsonio (un solo comprador para muchos vendedores). A nivel europeo, y siempre intentando buscar el pacto con la industria, sería positivo buscar el consenso para acelerar la comercialización de genéricos en fármacos relativamente nuevos, promocionando los partenariados entre empresas y administraciones. A su vez, debería dejar fuera del copago todos aquellos medicamentos huérfanos, es decir, que no tienen alternativa terapéutica y son vitales para la vida de la persona. En cuanto a los tratamientos biológicos y neoplásicos, teniendo en cuenta que son extremadamente caros pero tocan un tema muy sensible, habría que realizar de forma muy cuidadosa y prudente un análisis de coste-beneficio, e intentar, otra vez, implicar a la industria en su bajada de precios. Se plantea alcanza un máximo de pago, en la actualidad, en el Reino Unido. Personalmente, considero que, ciertamente, representan una carga importante sobre las cuentas hospitalarios, pero no estoy seguro de que deba poner un máximo en un apartado tan delicado de la atención médica. En cuanto a la atención especializada y de alta tecnología, considero positivo la tendencia de dotar de más competencias y recursos al médico de familia y el internista, ya que son perfectamente competentes para resolver casos que derivados resultarían en un coste mucho más alto. ¿Habría que realizar un copago, en cambio, en la visita especializada? Considero que sí, pero dada su carácter más técnico, y por tanto más caro, me planteo que, conjuntamente con las medidas mencionadas, puede ser menor en porcentaje.
Quisiera hacer mención también a los gastos de ingreso hospitalario no estrictamente médicos. Se nos ha explicado que la alimentación en sí es un tratamiento más, y una parte importante, ya que, de facto, nos alarga la vida (y nos la modifica, para bien o para mal, de forma sustancial!). Pero podríamos definirlo como un tratamiento ordinario. Por lo tanto, debería correr a cargo del paciente, así como los gastos de estancia (lavandería, electricidad, agua). Sería un ahorro importante para el sistema, y quizás contribuiría a evitar casos que hemos visto todos, en que por motivos diversos se utiliza el hospital como un hotel gratuito.
3. El sistema de pago: es el correcto? Los hospitales facturan correctamente? La oferta.
El sistema de pago en la sanidad catalana, en teoría, quiere garantizar la calidad, la accesibilidad y la eficiencia en el sistema sanitario. En la compra de servicios sanitarios se pueden utilizar diferentes modelos contractuales entre proveedor y asegurador. Se puede utilizar un modelo prospectivo o retrospectivo de pago, y diferentes formas según si se realiza dotando al proveedor de un marco presupuestario temporal, se le paga según los actos asistenciales, según el número de casos atendidos ponderados, o a través de una capitación fijada. Cada uno de los modelos tiene sus ventajas y inconvenientes. En la actualidad, teniendo en cuenta que disponemos de una red mixta público-privasda, que colabora a través de la formación de redes (básicamente la XHUP), el sistema mayoritario es el de dotar al hospital en cuestión, el consorcio o la empresa pública (ICS) de un presupuesto a través de programas marco con el CatSalut. De todos modos, en los últimos años se han realizado pruebas con el método per capita, con resultados mixtos. Personalmente, considero
el modelo presupuestario en nuestro sistema, donde el ICS tiene un papel preponderante, problemático. No incorpora criterios de mercado, ya que proporciona un precedente peligroso en la gestión y en el día de los profesionales. Para empezar, el propio CatSalut tiene presencia a veces mayoritaria en el consejo de administración de las empresas. Esto, desde mi punto de vista, provoca una perversión en la percepción de sus trabajadores y usuarios: dado que en última instancia todo es público, "la Generalitat proveerá". Creo que debería haber un rol más separado del gestor de la política sanitaria catalana del asegurador, ya que puede entrar en conflicto de intereses. A la vez, nos deberíamos plantear si los trabajadores conocen, debido a este modelo general, el coste real del que realizan. Pongamos un ejemplo concreto. Sabe un médico, o una enfermera, el coste de 1L de Ringer? O del paquete de gasas que alegremente utilizamos? No es un problema de responsabilidad general, sino de la actitud que se desprende de la totalidad del sistema. A su vez, la crítica más importante que se podría hacer en el conjunto hospitalario es el intento de ausencia de competición más allá de la mera deportividad científica. Hay que incorporar un criterio empresarial de competencia económica y de satisfacción del cliente / usuario. Es decir, sería positivo que se pudiera elegir el lugar y el médico que debe realizar la atención, más allá de nuestro lugar de residencia. Esto obligaría los CAPs y hospitales a competir por el acceso a los recursos, a dar una mejor atención para que el paciente acuda a nosotros. Esto, evidentemente, sería efectivo a través de una "tarifa plana" per capita, prospectiva. Obligaría a la optimización de costes, a la prevención y al control continuo del paciente para mantenerlo sano, ya que demasiadas visitas al médico conllevarían una pérdida económica por el centro. Evidentemente, el gestor sanitario debe velar, a través de métodos de medida objetivos de satisfacción, calidad y mantenimiento de la salud para que no se produzcan engaños.
Otra manera de incorporar al profesional en este conjunto de medidas sería dotando una parte importante de su sueldo a unos criterios variables. Esto es muy complicado de generalizar por todo el colectivo de médicos, por lo tanto, debería ser un criterio de cada empresa dentro del sistema, que permitiera adaptar estas condiciones en el entorno en el que se encuentra el profesional. Así, si en conjunto se realiza una atención correcta, haciendo que el paciente mantenga la salud, la satisfacción y se gasten menos recursos, su sueldo se vea incrementado. Esto es fácil de cuantificar en que si damos al paciente la posibilidad de elegir, si está satisfecho con la atención, volverá al mismo médico.
Recae en el médico, pues, optimizar los recursos para cobrar más. De nuevo, aparecen los incentivos: si el paciente se encuentra sano, contento, y realiza las consultas óptimas para la sostenibilidad del sistema (a través de unos baremos ponderados según edad y patología concomitante - básicamente, análisis de riesgos, como realizan las compañías aseguradoras), el médico cobra más ya que ha ahorrado recursos capitales que ya se han otorgado a la empresa.
Ya como criterio de centro sanitario, en mi experiencia a través del CAP y los hospitales, me planteo si se realiza una correcta facturación del material y del servicio prestado. Es decir, habríamos llevar un control más exhaustivo del que se utiliza con cada paciente en material, en métodos diagnósticos y terapéuticos para cuantificarlo al final? Por ahora, observo que utiliza la ley los números grandes, y esto puede provocar que se tienda a sobreutilizar material y pruebas diagnósticas, o incluso a hacer medicina defensiva. Obviamente, no con el objetivo de trasladar al paciente el coste totalizado de su atención, sino que sepa cuál es este, y al ver un resumen final totalizado y detallado, evaluar si se ha gastado de más o de menos, y tomar medidas. Esto, con las nuevas tecnologías, como por ejemplo lectores de códigos de barras (que ya utilizamos por pruebas diagnósticas) sería relativamente fácil y barato de implantar.
4. Conclusiones
Tal como he podido constatar en las lecturas que he hecho para escribir este pequeño ensayo, tenemos muchísimo margen todavía para mejorar nuestro sistema, sobre todo en relación a su coste. Tenemos profesionales buenos y dedicados, pero hay un claro problema de percepción cultural y de valores y, en estos tiempos en que el populismo vuela rampante, es muy fácil la demagogia. Personalmente, hay más responsabilidad individual, más efectividad, y una gestión de los costes más cuidadosa. Considero positiva la futura gestión individualizada de los CAPs y hospitales del ICS, y considero vital la aplicación de medidas con criterios de mercado, ya que el ahorro y la efectividad siempre serán en beneficio del paciente.
PS: Traducido por Google Translate con alguna corrección mía. Aquí en PDF.
La financiació sanitària en temps de crisis.
0. Introducció
A Catalunya disposem d’un model sanitari socialitzat que atorga cobertura universal a tots els
residents i desplaçats que requereixin atenció. El dret a la salut es recull en la Declaració
Universal dels Drets Humans i en la nostra legislació bàsica. No només això, sinó que una salut
adequada permet la igualtat d’oportunitats per medrar i perseguir la pròpia felicitat, fet que no
beneficia només la persona en sí, sinó també la societat en conjunt.
Malgrat que aquest benintencionat model sanitari ha donat uns resultats gens menyspreables, no
està exempt de problemes, bàsicament un de vital: com finançar-ho. En l’actualitat, la totalitat
del finançament del sistema sanitari prové dels pressupostos generals, sense cap diversificació
en les fonts d’ingressos. Això pot resultar problemàtic en temps com els actuals, on la recessió
econòmica condueix a una disminució de la recaptació en termes absoluts per part de
l’administració, i més tenint en compte que un percentatge important del nostre PIB, basat en
una bombolla creditícia, se n’ha anat en orris. No només això, sinó que en aquesta festa
creditícia hem finançat despesa corrent amb crèdit, és a dir, hem estat robant al nostre jo futur o
a la nostra descendència.
1. Un problema cultural i de valors: res és gratis.
Un dels mites més estesos és la que la sanitat a Espanya és barata i de gran qualitat. Segons la
OCDE, dediquem un 9,2% del nostre PIB a sanitat, lleugerament per sota de la mitjana de
països que conformen aquest organisme. Tenint en compte l’estructura poblacional, dediquem
un percentatge significatiu del nostre PIB a sanitat. A més a més, la població ha adquirit una
visió de la sanitat com a dret natural, i no com a dret positiu. Cert és que la persona té dret a
poder escollir habitar en un entorn saludable, i que l’estat ha de prendre mesures garantistes pel
manteniment de la salut dels seus ciutadans. Però la mera ciutadania no hauria de permetre
l’accés als serveis públics sense cap contrapartida, perquè això implica un ús i un abús. És a dir,
cal garantir els drets sota uns certs deures. Culturalment, al nostre país hi ha la percepció que el
servei ja s’ha pagat, a través dels nostres impostos, i que per tant desembutxacar diners és tornar
a pagar. Això certament és fals, ja que els nostres impostos no són finalistes, sinó que serveixen
per finançar les estructures de l’estat en el seu conjunt. El que fa l’estat, amb aquests recursos
recollits, és garantir la seguretat, la lliure realització de la persona, i a Europa Occidental, el seu
benestar. Hem de tenir en compte, però, que en el nostre sistema impositiu progressiu, els
recursos obtinguts no són de tots: A transfereix a B. Això implica que, si partim de la base que A ha obtingut els seus recursos de forma lícita, aquest deixa de tenir uns recursos que podria
lliurement utilitzar per una altra cosa. Per tant, cal que recordem tots els que utilitzem i
utilitzarem recursos captats per l’estat, que aquests no són de tots, sinó que són d’algú en
concret i que està renunciant-hi. És obligació, doncs, utilitzar-los de forma efectiva i no a la
lleugera, i mai gastar més del necessari (encara que sembla que en els últims anys alguns ho han
oblidat més que altres). I la millor manera de fer-ho és prenent mesures economicistes que
afectin directament el sistema sanitari i la relació que el pacient té amb aquest.
2. Un problema econòmic: els incentius. La demanda.
Les persones responem a incentius, és a dir, les nostres accions vénen motivades per uns
incentius dictats per la nostra moral i el nostre benefici, però que clarament són extrapolables en
el comportament més bàsic. Per exemple, l’educació en el tabac en els adolescents. Clarament,
és inefectiva si no s’hi incorpora una immediatesa. No funciona dir que, a la llarga, provoca
problemes de salut. En canvi, funciona millor mostrar imatges més immediates, com les dents
grogues (estètic) o els diners que costa (econòmic). El mateix és aplicable a la sanitat. Donat
que l’accés a serveis sanitaris és “gratuït” (recordem, res és gratis!), al client/usuari no se li
aplica uns incentius immediats, sinó que se li recorda (si és que es fa) uns criteris de solidaritat
envers els altres, un ús responsable dels recursos, etc. És a dir, un conjunt d’estímuls inefectius
en relació als seus incentius més immediats. Què provoca això? Doncs un ús inadequat general,
agafant les lleis dels grans números, que provoca que siguem un dels països amb més visites al
metge per persona i any.
Cal, doncs, aplicar mesures en el cantó de la demanda de serveis sanitaris. Bàsicament, si
observem els països del nostre entorn (europeu, o fins i tot nord-americà), podem observar dos
tendències (amb l’excepció britànica i espanyola, clarament). Una és el contracte amb
l’assegurador (que traslladant-lo a nosaltres, tots tenim quan demanem la targeta sanitària). Als
països nòrdics, Alemanya, o als USA, s’aplica un “out-of-pocket money”, és a dir, tens una
assegurança (que et paga l’estat o et pagues tu), però cada vegada que acudeixes al metge, has
de pagar part de la prestació. Això és positiu en que la persona ha d’avaluar si val al pena
desembutxacar els diners en aquell moment, és a dir, renunciar a realitzar altres coses pel
problema sanitari (existent o fictici) Això es pot criticar com a generador d’inequitat, o
d’injustícia, ja que no té en compte els ingressos de l’usuari, i pot ser relativament problemàtic
pel que fa a l’accés al sistema.
Per altra banda, hi ha el model francès, on la persona ha de pagar la totalitat del producte
sanitari (en el cas de la primària) i després reclamar la devolució de l’import a l’asseguradora
(pública). Aquí és relativament fàcil realitzar devolucions parcials segons la renta, però a la vegada es repeteix el patró anterior, de forma acusada: si el cost d’accés al servei és massa alt,
pot genera problemes encara més grans que el sistema germànic.
Personalment, crec que el millor seria un sistema mixte. Considero positiva la incidència del
out-of-pocket money en la gestió del flux d’accés en el sistema sanitari, i per tant, crec que
tothom hauria de pagar una part important, fins a un límit per no limitar l’accés i l’equitat. Crec
que un 40% del cost de la primària i les urgències hospitalàries seria el correcte. Després, però,
s’hauria de fer una devolució ponderada segons la renta, amb exempcions en situacions
especials (aturats, disminució física o psíquica). S’ha de castigar l’excés d’ús, però no la
malaltia. Per això, caldria aplicar un límit anual d’aquest pagament, sobretot pels casos crònics.
El mateix hauria de ser aplicable amb la medicació. Crec que, per començar, s’hauria de
desfinançar tota una sèrie de medicaments de baix preu (tipus paracetamol), que no són
imprescindibles. Per la resta, aplicar un copagament segons la renta, i no com ara segons l’edat.
A la vegada, s’ha d’avaluar de forma científica el cost-efectivitat dels fàrmacs. Posem un
exemple: si la simvastatina és molt efectiva, perquè cal donar una altra estatina més nova, si
estadísticament la millora és modesta? Això obligaria, a curt-mig termini a que els preus dels
fàrmacs nous acabessin baixant si volen accedir al mercat públic, ja que a la pràctica, el sistema
de compra és una monopsonia (un sol comprador per molts venedors). A nivell europeu, i
sempre intentant buscar el pacte amb la indústria, seria positiu buscar el consens per accelerar la
comercialització de genèrics en fàrmacs relativament nous, promocionant els partenariats entre
empreses i administracions. A la vegada, s’hauria de deixar fora del copagament tots aquells
medicaments orfes, és a dir, que no tenen alternativa terapèutica i són vitals per la vida de la
persona. Pel que fa als tractaments biològics i neoplàsics, tenint en compte que són
extremadament cars però toquen un tema molt sensible, caldria realitzar de forma molt acurada i
prudent un anàlisis de cost-benefici, i intentar, altre cop, implicar la indústria en la seva baixada
de preus. Es planteja arriba a un màxim de pagament, en l’actualitat, al UK. Personalment,
considero que, certament, representen una càrrega important sobre els comptes hospitalaris, però
no estic segur que s’hagi de posar un màxim en un apartat tant delicat de l’atenció mèdica.
Pel que fa a l’atenció especialitzada i d’alta tecnologia, considero positiu la tendència de dotar
de més competències i recursos al metge de família i a l’internista, ja que són perfectament
competents per resoldre casos que derivats resultarien en un cost molt més alt. Caldria realitzar
un copagament, però, en la visita especialitzada? Considero que sí, però donada el seu caràcter
més tènic, i per tant més car, em plantejo que, conjuntament amb les mesures mencionades, pot
ser menor en percentatge.
Voldria fer esment també a les despeses d’ingrés hospitalari no estrictament mèdiques. Se’ns ha
explicat que l’alimentació en sí és un tractament més, i una part important, ja que, de facto, ens
allarga la vida (i ens la modifica, a bé o malament, de forma substancial!). Però podríem definirlo com un tractament ordinari. Per tant, hauria de córrer a càrrec del pacient, així com les despeses d’estada (bugaderia, electricitat, aigua). Seria un estalvi important pel sistema, i potser
contribuiria a evitar casos, que hem vist tots, en que per motius diversos s’utilitza l’hospital com
un hotel gratuït.
3. El sistema de pagament: és el correcte? Els hospitals facturen correctament? L’oferta.
El sistema de pagament en la sanitat catalana, en teoria, vol garantir la qualitat, l’accessibilitat i
l’eficiència al sistema sanitari. En la compra de serveis sanitaris es poden utilitzar diferents
models contractuals entre proveïdor i assegurador. Es pot utilitzar un model prospectiu o
retrospectiu de pagament, i diferents formes segons si es realitza dotant el proveïdor d’un marc
pressupostari temporal, se’l paga segons els actes assistencials, segons el nombre de casos
atesos ponderats, o a través d’una capitació fixada. Cada un dels models té els seus avantatges i
inconvenients. En l’actualitat, tenint en compte que disposem d’una xarxa mixta públicoprivada, que col·labora a través de la formació de xarxes (bàsicament la XHUP), el sistema
majoritari és el de dotar l’hospital en qüestió, el consorci o l’empresa pública (ICS) d’un
pressupost a través de programes marc amb el CatSalut. De totes maneres, en els últims anys
s’han realitzat proves amb el mètode per càpita, amb resultats mixtes. Personalment, considero
el model pressupostari en el nostre sistema, on el ICS té un paper preponderant, problemàtic. No
incorpora criteris de mercat, ja que proporciona un precedent perillós en la gestió i en el dia dels
professionals. Per començar, el propi CatSalut té presència de vegades majoritària en el consell
d’administració de les empreses. Això, des del meu punt de vista, provoca una perversió en la
percepció dels seus treballadors i usuaris: donat que en última instància tot és públic, la
“Generalitat proveirà”. Crec que hi hauria d’haver un rol més separat del gestor de la política
sanitària catalana de l’assegurador, ja que pot entrar en conflicte d’interessos. A la vegada, ens
hauríem de plantejar si els treballadors coneixen, a causa d’aquest model general, el cost real del
que realitzen. Posem un exemple concret. Sap un metge, o una infermera, el cost d’1L de
Ringer? O del paquet de gasses que alegrement utilitzem? No és un problema de responsabilitat
general, sinó de l’actitud que es desprèn de la totalitat del sistema. A la vegada, la crítica més
important que es podria fer en el conjunt hospitalari és l’intent d’absència de competició més
enllà de la mera esportivitat científica. Cal incorporar un criteri empresarial de competència
econòmica i de satisfacció del client/usuari. És a dir, seria positiu que es pogués escollir el lloc i
el metge que ens ha de realitzar l’atenció, més enllà del nostre lloc de residència. Això obligaria
als CAPs i hospitals a competir per l’accés als recursos, a donar una millor atenció perquè el
pacient acudeixi a nosaltres. Això, evidentment, seria efectiu a través d’una “tarifa plana” per
càpita, prospectiva. Obligaria a l’optimització de costos, a la prevenció, i al control continuat del
pacient per tal de mantenir-lo sa, ja que massa visites al metge comportarien una pèrdua
econòmica pel centre. Evidentment, el gestor sanitari ha de vetllar, a través de mètodes de mesura objectius de satisfacció, qualitat i manteniment de la salut perquè no es produeixin
enganys.
Un altra manera d’incorporar al professional en aquest conjunt de mesures seria dotant una part
important del seu sou a uns criteris variables. Això és molt complicat de generalitzar per tot el
col·lectiu de metges, per tant, hauria de ser un criteri de cada empresa dins el sistema, que
permetés adaptar aquestes condicions a l’entorn en el qual es troba el professional. Així, si en
conjunt es realitza una atenció correcta, fent que el pacient mantingui la salut, la satisfacció i es
gastin menys recursos, el seu sou es vegi incrementat. Això es fàcil de quantificar en que si
donem al pacient la possibilitat d’escollir, si està satisfet amb l’atenció, tornarà al mateix metge.
Recau en el metge, doncs, optimitzar els recursos per tal de cobrar més. Altre cop, apareixen els
incentius: si el pacient es troba sa, content, i realitza les consultes òptimes per la sostenibilitat
del sistema (a través d’uns barems ponderats segons edat i patologia concomitant – bàsicament,
anàlisis de riscs, com realitzen les companyies asseguradores), el metge cobra més ja que ha
estalviat recursos capitats que ja s’han atorgat a l’empresa.
Ja com a criteri de centre sanitari, en la meva experiència a través del CAP i dels hospitals, em
plantejo si es realitza una correcta facturació del material i del servei prestat. És a dir, hauríem
de portar un control més exhaustiu del que s’utilitza amb cada pacient en material, en mètodes
diagnòstics i terapèutics per tal de quantificar-ho al final? Per ara, observo que s’utilitza la llei
dels números grans, i això pot provocar que es tendeixi a sobreutilitzar material i proves
diagnòstiques, o fins i tot a fer medicina defensiva. Òbviament, no amb l’objectiu de traslladar
al pacient el cost totalitzat de la seva atenció, sinó que sàpiga quin és aquest, i en veure un
resum final totalitzat i detallat, avaluar si s’ha gastat de més o de menys, i prendre mesures.
Això, amb les noves tecnologies, com per exemple lectors de codis de barres (que ja utilitzem
per proves diagnòstiques) seria relativament fàcil i barat d’implantar.
4. Conclusions
Tal com he pogut constatar en les lectures que he fet per escriure aquest petit assaig, tenim
moltíssim marge encara per millorar el nostre sistema, sobretot en relació al seu cost. Tenim
professionals bons i dedicats, però hi ha un clar problema de percepció cultural i de valors, i en
aquests temps en que el populisme vola rampant, és molt fàcil la demagògia. Personalment, cal
més responsabilitat individual, més efectivitat, i una gestió dels costos més acurada. Considero
positiva la futura gestió individualitzada dels CAPs i hospitals del ICS, i considero vital
l’aplicació de mesures amb criteris de mercat, ja que l’estalvi i l’efectivitat sempre seran en
benefici del pacient.
