Mi mással indítsuk az évet, mint egy blog ajánlással és a tájékozódó ultrahang hasznosságával?
A blog a thinkingcriticalcare.com, a POCUS-ról (Point of Care Ultrasound) szóló beszélgetés pedig a friss SHOC-ED vizsgálatból indul ki. Itt sokkos betegeket (100 alatti SBP) a betegek vagy szokás szerint látták el vagy végeztek tájékozódó ultrahang vizsgálatot. Ez a RUSH protokollhoz hasonlóan nem csak egyszerű szívultrahangot, hanem hasi és mellkasi vizsgálatot is tartalmazott. A kiábrándító eredmény, hogy nem csak mortalitás különbség nem volt, de a kezelés változóiban (pl. adott folyadék mennyisége, kiegészítő vizsgálatok száma) sem volt különbség.
A következő gondolatkísérletben helyettesítsük a Swan-Ganz katétert (PAC) ultrahangra: PAC = POCUS!
1. Egy szűk magasan képzett csoport elkezdni használni a a PAC-ot, annak lehetőségeit és határait, valamint az élettant jól ismerő csapat
2. Eredményeiket nagyközönség elé tárják, a folyamat során egyszerűsítve a használatának elveit (vö. RUSH stb… protokollok)
3. Ezen felbuzdulva rengetegen elkezdik használni
4. 2014-ben a PACMAN vizsgálat kimutatja, hogy a PAC nem javítja a betegek kimenetelét / ellátását, potenciális szövődményekkel jár
5. Szenior főorvost a háta mögött kinevetik a viziten, amikor egy komplex beteg ellátása kapcsán PAC behelyezését javasolja.
A gondolatkísérlet két fő tanulsággal szolgál:
Az első, hogy egy diagnosztikus eljárástól nem lehet RCT keretein belül mortalitás különbséget várni, amíg nem világos milyen lelet milyen kezeléssel jár. Például a colonoscopia mint szűrővizsgálatnál egyértelmű, hogy malignus polip esetén operatív megoldásra van szükség. Ehhez hasonló link pl. echokardiográfia és hemodinamikai változók esetében nincs bizonyítva. Egy IVC mérés a folyadék reszponzivitás szempontjából is megbízhatatlan, nem beszélve arról, hogy a szepszis patofiziolóiája jóval bonyolultabb, mint az az összefüggés, hogy ha van egy lokalizált tumor azt el kell távolítani, hogy megakadályozzuk a további terjedést. Amíg tehát nem tudjuk, hogy különböző ultrahang eredmények milyen hatékony terápiás következményekkel járnak, addig nem várhatjuk, hogy kevesebb beteg haljon meg.
A második tanulság, hogy az ultrahang veszélyesen egyszerűnek tűnik. Egy kezdőt is könnyen megtaníthatunk, hogy a fejet a mellkasra helyezve felismerjen egy pleurális folyadékot vagy pneumothoraxot. Egész más a helyzet egy traumás sérült vagy szeptikus sokkos beteg ellátásakor. Itt a potenciális leletek száma sokkal nagyobb, a leleteket egymással és a beteg klinikai állapotával összefüggésben lehet csak vizsgálni. Ebből a szempontból a gombamód szaporodó a vizsgálat mélységeit az egyszerűség oltárán feláldozó protokollok nem hasznosak. Például a RUSH protokoll a folyadék státuszt az IVC vizsgálatára szűkíti.
A vizsgálat tanulsága összességében nem az, hogy jobb, ha kezünkbe sem vesszük, hanem az, hogy ez is képzést, gyakorlatot és szabályozást igényel. Ez utóbbi furcsán hangozhat, de ahogy nyilvánvaló, hogy a radiológus rezidens is formális képzésben részesül, leletét gyakorlatától függő mennyiségben szenior is átnézi, valamint a lelet és a képanyag is archiválásra kerül, bekerül a zárójelentésbe, úgy ez az út előre a POCUS számára is, ha valóban segíteni szeretne a betegeinken.
https://thinkingcriticalcare.com/2018/11/11/pocus-mythology-and-hemodynamic-awesomeness-with-jon-and-korbin-foamed-foamer-foamus/
https://thinkingcriticalcare.com/
https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(18)30325-1/abstract
