UÇAK KAZALARINDA İNSAN VE İLETİŞİM-SİZLİK FAKTÖRÜ #CRM 1
Robert L. Helmreich
Department of Psychology, University of Texas at Austin
H. Clayton Foushee
Senior Professional Staff, Committee on Transportation and Infrastructure
1950'lerde güvenilir turbojet taşımacılığının tanıtılması, hava taşımacılığı kazalarında çarpıcı bir azalma ile ilişkilendirildi. Uçak gövdeleri ve motorlarla ilgili sorunlar azaldıkça dikkatler, uçuş güvenliğindeki diğer arıza kaynaklarının belirlenmesine ve ortadan kaldırılmasına çevrildi. 1959-1989 arasını kapsayan Boeing kaza raporlarına göre, ekonomik onarımın ötesinde uçak hasarı içeren kazaların yüzde yetmişinden fazlası insan kaynaklı sebeplerle ilişkilendirilmektedir. Bu insan performansı sorununun tanınması, "pilotaj hatası" teriminin neleri kapsadığını ve onu azaltmak için ne yapılabileceğini anlamak için bir dizi bağımsız çabayı teşvik etti.
NTSB tarafından yürütülenler gibi uçak kazalarına ilişkin soruşturmaların resmi kayıtları, kritik anlarda mürettebat koordinasyonunun başarısız olduğu durumlara dair tüyler ürpertici belgeler sunar:
İniş takımı gösterge ışığının arızalanmasıyla dikkati dağılan bir mürettebat, otomatik pilotun devreden çıktığını fark etmeyerek uçağın bir bataklığa inmesine izin verdi.
Bir yardımcı pilot, kar fırtınasında kalkış sırasında kalkış itkisinin düzgün bir şekilde ayarlanmadığından endişe duyuyor ve uçak stall olup Potomac Nehri'ne çarparken bile kaptanın dikkatini çekemiyor.
Aletli iniş haritalarını ve bunların havaalanına göre seyir konumlarını gözden geçirmeyen ve ayrıca minimum iniş irtifasının altındaki bir dağa çarpmadan önce tekrarlanan Yere Yakınlık Uyarı Sistemi uyarılarını dikkate almayan bir ekip.
Çalışmayan iletişim aletleri nedeniyle dikkati dağılan bir mürettebat, kontrol listelerini tamamlayamaz ve kanatçıklar uzatılmadığı için uçak kalkış sırasında düşer.
Bir kaptan, yardımcı pilot ve Hava Trafik Kontrolü arasındaki uçağın mevcut yakıt durumuyla ilişkili bir tartışmanın getirdiği iletişim sorunu ve bu sırada yakıtın tamamen bitmesinin ardından meydana gelen kaza.
Bir mürettebatın, yolcu pilotlar tarafından kanatlardaki buzlanmanın güvenli uçuşa engel olacağı konusunda bilgilendirilmesine rağmen, uçuş görevlisinin durumu operasyonda görevli pilotlara aktarmaması sonucu gerçekleşen kaza.
Bu vakaların her birindeki tema, kişilerarası iletişimdeki başarısızlıklardan kaynaklanan insan hatasıdır. Bu kazalar meydana geldiğinde, havacılıkta insan hatasının resmi olarak incelenmesi uzun bir geleneğe sahipti. Bununla birlikte, araştırma çabaları, bireysel operatörün ekipmanla arayüzünü çevreleyen geleneksel insan faktörleri konularına odaklanma eğilimindeydi. Bu tür bir soruşturma, jet taşımacılığı kazalarında nedensel olarak tanımlanan faktörlerin çoğunu ele almıyor gibi görünüyordu ve araştırmacılar, araştırmalarının kapsamını genişletmeye başladılar.
Amerika Birleşik Devletleri'nde, NASA'nın Ames Araştırma Merkezi'ndeki bir araştırmacı ekibi, uçuş operasyonlarında daha geniş insan faktörleri konularını keşfetmeye başladı. Charles Billings, John Lauber ve George Cooper, yapılandırılmış bir görüşme protokolü geliştirdiler ve bunu, mürettebat operasyonlarındaki insan faktörleri ve "pilotaj hatası" kazaları hakkında havayolu pilotlarından ilk elden bilgi toplamak için kullandılar.
Aynı zamanda, George Cooper ve Maurice White, 1968 ve 1976 yılları arasında meydana gelen jet taşımacılığı kazalarının nedenlerini analiz ederken, Miles Murphy, NASA'nın gizli Havacılık Güvenliği Raporlama Sistemine bildirilen olayların benzer bir analizini yaptı. Bu araştırmalardan çıkarılan sonuç, belgelenmiş kazalar ve olaylardaki "pilotaj hatası"nın, "stick ve dümen (rudder)" yeterliliğindeki eksikliklerden çok, ekip iletişimi ve koordinasyonundaki başarısızlıkları yansıtma olasılığının daha yüksek olduğuydu. İş yükü yönetimi ve görev delegasyonu, durum farkındalığı, liderlik, diğer ekip üyeleri dahil olmak üzere mevcut kaynakların kullanımı, kılavuzlar, hava trafik kontrolü, kişiler arası iletişim (kıdemsiz mürettebat üyelerinin kritik durumlarda seslerini yükseltme konusundaki isteksizlikleri dahil) ve uçuş güvertesinde etkili bir ekip ilişkisi kurma ve sürdürme süreci dahil olmak üzere bir dizi özel sorun alanı belirlendi.
Avrupa'da, Elwyn Edwards kaza soruşturması kayıtlarından yararlandı ve sistem tasarımı ve operasyonlarında SHEL insan faktörleri modelini geliştirdi. Kısaltma, genellikle işlemleri yöneten belgeler olan yazılımı temsil eder; donanım, mevcut fiziksel kaynaklar; mürettebatı oluşturan insan operatörlerden oluşan canlı donanım; ve çevre, sistemin çalıştığı dış bağlam. Canlı yazılımın işleyişini incelemek için modelini geliştiren Edwards, trans-kokpit otorite gradyanı (TAG) adlı yeni bir kavram tanımladı. TAG, şu gerçeği ifade eder: kaptanlar, kaptanın rolü ve yetkisi ne fazla ne de eksik vurgulanarak, diğer mürettebat üyeleriyle optimal bir çalışma ilişkisi kurmalıdır.
1970'lerin başındaki operasyonel toplulukta, Pan American World Airways yönetimi, Pasifik'teki birkaç "pilotaj hatası" kazasının ardından mürettebat eğitimi sorunlarıyla ilgilenmeye başladı. 1974'te, Federal Havacılık İdaresi'nin (FAA) emekli Yönetici Yardımcısı David D. Thomas başkanlığındaki bir uçuş operasyonları inceleme ekibi, uçuş ekibi eğitiminin tüm yönlerini inceledi ve bir dizi önemli tavsiyede bulundu. Bunların başında "mürettebat konsept eğitimi"nin kullanılması geliyordu. Bu yaklaşıma göre, hem simülatör eğitimi hem de kontrol, tek pilot gelişimi olarak değil, koordineli faaliyetler yürüten tam bir ekip bağlamında yürütülecekti. Aynı zamanda Pan Am kılavuzları, ekip kavramlarını dahil etmek ve ekip faaliyetleri ve iletişimlerine yönelik sorumlulukları daha eksiksiz açıklamak için revize edildi. Bu eylemler, operasyon ortamında temel bir değişikliği temsil etti ve daha etkili ekip koordinasyonu için organizasyonel bir çerçeve sağladı. Eğitimde artık mürettebat faaliyetlerine odaklanılmasına rağmen, vardiyaya iletişim ve koordinasyona ilişkin resmi bir eğitim programı eşlik etmiyordu. Mürettebat üyeleri, etkili ekipler olarak çalışmakla görevlendirildi, ancak resmi rehberlik ve talimat olmadan bu hedefe ulaşmanın yollarını geliştirmek zorunda kaldılar.
Mürettebat düzeyindeki sorunların, kazaların ve olayların yüksek bir oranının merkezinde yer alması, uçuş operasyonlarında emniyetin belirleyicilerini anlama sürecinde önemli bir başarıydı. Bununla birlikte, ekip performansını iyileştirmek için başarılı stratejilerin geliştirilmesi, grup davranışının belirleyicilerinin ve bunların nasıl etkilenebileceğinin anlaşılmasını gerektirir.
