La hernia de disco lumbar es la condición patológica más frecuente de dolor Lumbo-Radicular por la cual esta cirugía es realizada con mayor frecuencia (1), pero por otra parte es bien conocido el alto porcentaje de complicaciones y dolores residuales después de una cirugía de columna.
Los tratamientos conservadores fisiátricos y farmacológicos ofrecen alivio a un importante número de pacientes portadores de una radiculopatía de origen discal, pero en aquellos casos en que el dolor resulta incontrolable y/o se asocia a signos de alteraciones neurológicas se hace necesaria una acción directa sobre el mecanismo patogénico disco radicular.
Durante años los neurocirujanos han buscado un método que permita la solución del Problema reduciendo o eliminando el material discal, incluso desarrollando técnicas de micro cirugía, pero debido al gran porcentaje de recidivas y complicaciones es que se Buscan nuevas alternativas mínimamente invasivas.
Es así que nace la intervención sobre la hernia discal después de los estudios de Mixter y Barr en 1934 (2), posteriormente se van desarrollando nuevas técnicas cada vez más mínimamente invasivas, con el objetivo de poder actuar sobre el material herniado sin entrar en el canal raquídeo, de esta manera evitar que se forme adherencias y tejido cicatricial en el espacio epidural que generalmente produce la adherencia del saco dural al plano óseo, que es lo que conduce al mantenimiento del dolor.
La introducción de la técnica mínimamente invasiva se inscribe en la tendencia general de buscar métodos menos agresivos que la cirugía convencional o micro quirúrgico viendo la elevada incidencia de complicaciones y recidivas de las intervenciones a cielo abierto.
El método de efectuar una punción directa en el disco a través de la musculatura para vertebral nos permitió la introducción de enzimas condroliticas (Hirsch 1956). Posteriormente Lyman Smith 1964 (3) en los Estados Unidos con la introducción de la Quimo papaína con una muestra de más de 12,000 pacientes, pero viendo las complicaciones tanto locales como sistémicas es que el método pierde adeptos, pero últimamente el interés está recayendo en una alternativa diferente con métodos similares pero con un elemento no definible como un fármaco y con efectos múltiples y multiformes sobre el organismo que es el OZONO u OXIGENO TRIATÖMICO.(4)
También está completamente establecido que la compresión de la raíz no sería por si sola la causa del dolor en la mayoría de los casos las investigaciones muestran que el dolor radicular debido a la herniación no es solamente mecánico en su origen sino que hay evidencias comprobadas de la indudable participación de componentes bioquímicos en la producción y mantenimiento del dolor y la disfunción, lo que sugeriría que la sola remoción del disco no es la solución total del problema en muchos casos. Para comprender el mecanismo farmacológico gracias al cual el OZONO actúa sobre del dolor de la hernia de disco, (5 -6) es una premisa fundamental el análisis de las causas que producen el dolor en el conflicto disco-radicular.
El dolor radicular ha sido atribuido solo a la compresión del nervio, pero últimamente hay demasiada evidencia comprobada en la práctica clínica, que el dolor no es atribuible únicamente a la compresión nerviosa, como antes se pensaba (7) Por ejemplo
Hay personas que conviven tranquilamente con una hernia discal, muchas veces Diagnosticada durante un examen neuroradiológico realizado por motivos diferentes a una patología discal.
Otros pacientes conviven bien con su hernia de disco entre un ataque de dolor y otro, persistiendo sin variación la compresión nerviosa, pero no todos los pacientes pueden esperar la desaparición espontánea del dolor (8).
En muchos casos con una casuística numéricamente no despreciable, la terapia médica o la cirugía mínimamente invasiva, como la OZONO TERAPIA intramuscular o intradiscal resuelven el síntoma del dolor y en muchos casos se observa una notable mejoría clínica, pero una mínima disminución morfológica de la hernia discal.
Por último la intervención quirúrgica bien realizada, removiendo totalmente la compresión discal no resuelve el síntoma del dolor, incluso se puede apreciar una agravación del síntoma doloroso aun cuando en los estudios neuroradiológico no muestre ya la protrusión discal (9)
Por último algunos pacientes pierden la sintomatología clínica del dolor después de algún tiempo debido a la evolución natural de la hernia discal es decir que se produce una atrofia y su degeneración
La columna vertebral es un órgano del cuerpo humano bastante complejo. Está constituida por 33 huesos, llamados vértebras. Las vértebras se encuentran puestas y articuladas una encima de otra sucesivamente, formando una sola estructura alargada que asemeja una columna.
Las vértebras de la columna están separadas entre sí por anillos cartilaginosos, llamados discos intervertebrales (exactamente, los discos que nos interesan).
Estos discos sirven como pequeños amortiguadores que absorben las fuerzas e impactos que se producen entre vértebras, por efecto del peso del cuerpo. También juegan un papel muy importante en la capacidad de movimiento de las personas, ya que transmiten movilidad y flexibilidad a la columna.
¿Alguna vez has observado cómo la movilidad de los ancianos es limitada? Una de las razones de esta limitación es el deterioro y desgaste de los discos a lo largo de los años.
También forman parte de la columna una serie de elementos como músculos, ligamentos, tendones y vasos sanguíneos. De manera general podemos decir que los músculos son tejidos que activan los movimientos. Los ligamentos son bandas elásticas y fuertes de tejido fibroso que unen los huesos. Los tendones conectan los músculos con los huesos y los discos. Los vasos sanguíneos proveen los nutrientes necesarios para que el sistema funcione. Todas estas partes actúan simultáneamente para que puedas moverte.
Juntos, las vértebras y los discos, crean un canal de protección llamado canal medular o canal raquídeo, por el que pasa la médula espinal, que sale desde el cerebro. Los nervios salen de la médula, pasan por las vértebras y se ramifican hacia distintas partes del cuerpo transmitiendo la información que procesa el cerebro, en forma de impulsos eléctricos.
Los discos intervertebrales y su deterioro
Bien, ya sabemos cómo está conformada la columna, pero ¿cómo es que se producen las hernias de disco desde un punto de vista anatómico?
Los discos intervertebrales están formados por dos partes:
El Núcleo pulposo. Situado en el centro del disco, el núcleo pulposo tiene un alto contenido de agua. Este contenido líquido se pierde con el paso del tiempo, afectando así la flexibilidad y resistencia del disco.
Anillo fibroso. Es la capa externa del disco. Se trata de un anillo formado de colágeno que rodea al núcleo pulposo protegiéndolo. Cuando este anillo pierde su forma o se desgarra por alguna razón, el contenido interior del disco (es decir el núcleo pulposo) sale al exterior invadiendo el canal medular y se produce... una hernia de disco.
El desplazamiento del núcleo pulposo es lo que provoca los síntomas de la hernia discal. Cuando el núcleo, por alguna causa, se desplaza fuera de su posición normal hacia el canal medular o hacia algún área por la que circula un nervio, puede llegar a comprimir la médula espinal o las raíces nerviosas que de ella salen. Es entonces cuando se presenta el síntoma del dolor.
El grado de dolor asociado a la rotura de un disco depende a menudo de la cantidad de material que se ha filtrado fuera del anillo fibroso y que está comprimiendo el nervio.
Las hernias de disco ocurren en su mayoría en la zona baja de la espalda (zona lumbar) Esto es así debido a que la columna lumbar carga la mayor parte de peso del cuerpo.
Cuando la hernia comprime un nervio puede provocar dolores que incluso pueden extenderse (irradiarse, en lenguaje médico) hacia otras partes del cuerpo, como glúteos, piernas y pies.
Etapas del Deterioro de un Disco Intervertebral
El grado de deterioro de un disco, y en consecuencia del dolor que ocasiona, está en relación con el grado de desplazamiento del núcleo.
Existen cuatro etapas en la el proceso de deterioro de un disco:
1. Degeneración del disco. Los cambios químicos que acompañan el envejecimiento debilitan los discos, pero no causan una hernia.
2. Prolapso. La forma o posición del disco cambia y se produce una ligera invasión al interior del canal medular. También se llama protrusión o abultamiento.
3. Extrusión. El núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared, pero permanece dentro del disco.
4. Secuestro o disco secuestrado. Parte del núcleo ya no solo sobresale, sino que se separa completamente del disco intervertebral.
ACCIÓN DEL OZONO SOBRE EL MECANISMO PATOGENICO DISCO – RADICULAR
Para entender la acción del OZONO sobre la hernia discal es necesario recordar la composición química del disco intervertebral, constituido fundamentalmente por proteoglicanos y colágeno (10 -11-12), componentes de la matriz del disco.
Los Proteoglicanos del cartílago constan de una serie de copolimeros constituida por un núcleo proteico denominado corazón proteico al cual están vinculadas aproximadamente 100 cadenas laterales no ramificadas de condroitin-sulfato y de las cadenas de keratansulfato que están localizadas cerca al punto de unión de los condroitinsulfatos. Las cadenas de condroitinsulfatos son fuertemente polianionicas y atraen grandes cantidades de agua, esta representa aproximadamente el 70% del peso total del cartílago, una menor cantidad de contener agua la presentan en cambio las cadenas de keratansulfato.
Los Colágenos representa aproximadamente el 50% del peso seco del cartílago articular normal y constituye una sólida armadura fibrosa capaz de soportar y neutralizar las fuerzas de tracción y de corte resultantes del movimiento articular. De los catorce tipos de colágeno conocidos, el tipo II es el más importante y el más difundido en el cartílago articular 80 a 90% del contenido total. El colágeno de tipo II tiene una distribución muy limitada en el cuerpo del adulto, además del disco intervertebral y del cartílago solo está presente en el cuerpo vítreo del ojo.
Como vemos el núcleo pulposo y la hernia discal son estructuras macromoleculares complejas a vasculares, que contienen gran cantidad de agua unida a las varias matrices hidrofilicas, con el OZONO sufren un proceso de deshidratación que le hace perder el efecto compresivo sobre las estructuras nerviosas, este al descomponerse en una molécula de O2 y en un electrón libre produce una fragmentación de la estructura mucopolisacáridos del disco y la consiguiente liberación de las moléculas de agua. Este mecanismo explica que se logre en semanas lo que la evolución natural logra en años (degeneración y atrofia discal).
Desde los años 90 las investigaciones se han centrado en la FOSFOLIPASA A2 (PLA2) como la causa del dolor radicular SAAL ha demostrado que esta es una enzima activada, poderosa fuente de inducción de la formación del ACIDO ARAQUIDONICO y por lo tanto de las prostaglandinas y toda la cascada de los mediadores inflamatorios, para la producción y mantenimiento del dolor. Además que produce un daño directo sobre las fibras nerviosas actuando sobre la membrana neural y peri neural constituidas por fosfolípidos (13). (4)
LA PROSTAGLANDINA E2 (PGE2) Es producida directamente por el tejido discal y se convierte en una poderosa fuente de estimulación de la cascada inflamatoria igualmente que la interleuquina 6 (IL6) (14).
El OZONO ejerce una acción muy importante sobre el factor bio humoral, que se manifiesta en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas pro inflamatorias, fosfolipasa A2 y la prostaglandina E2, así también en la inhibición de la bradiquinina y los compuestos algogenicos, la neutralización de los ROS (compuestos inestables del oxígeno), con el estímulo local de enzimas anti oxidantes, de esta manera inhibe la producción de ácido araquidónico y toda la cascada inflamatoria (4)
La notable eficacia del OZONO en sus efectos germicida, analgésico y antiinflamatorio unido a su capacidad de favorecer los procesos de deshidratación y reabsorción del material discal llevaron a concebir la posibilidad de inyectarlo en la musculatura paravertebral, en el foramen de conjunción y en el disco intervertebral.
Este tratamiento alternativo está muy difundido y preconizado en países europeos sobre todo en Italia de donde se conocen ya miles de casos tratados también en España, Alemania. En Latinoamérica sobre todo en Argentina, México y ahora en VENEZUELA, está indicado en los pacientes que por diferentes causas bien conocidas por neurocirujanos expertos, donde la expectativa de éxito con la cirugía es muy baja, como en aquellos pacientes operados, pero con recidiva dolorosa y también ofrecer esta posibilidad terapéutica a aquellos pacientes renuentes a aceptar la indicación quirúrgica y sobre todo a pacientes de la tercera edad. A todos los pacientes se les debe dar una información veraz y detallada del procedimiento, de sus posibles ventajas, pero también y muy claramente de su eventual fracaso o relativa mejoría.
La calidad de los resultados obtenidos con la aplicación del OZONO y la experiencia en más de veinte años sobre todo en Italia es considerado como tratamiento alternativo por la Federación Mundial de Neurocirugía, constatando su efecto germicida, analgésico y antiinflamatorio del OZONO y su efecto hiperoxidante con la consiguiente disminución del edema radicular en pacientes con problemas de disco radiculares y es ciertamente gracias a estos mecanismos que se pueden lograr resultados excelentes en la fase dolorosa. Por tal motivo surge el porqué del beneficio de abordar primero los factores bioquímicos en forma mínimamente invasiva reduciendo totalmente el dolor en muchos pacientes donde la cirugía no está formalmente indicada o como paso previo a la misma y en los casos que el OZONO no resuelve el problema siempre queda la posibilidad de abordar el caso como quirúrgico con la extirpación quirúrgica convencional, pero se ha demostrado en más de 20 años de experiencia que el efecto benéfico se observa en el 80 a 85% de los pacientes.
TECNICA DE DISCOLISIS PERCUTANEA
Se trata de un procedimiento de mínima invasión, una cirugía sin bisturí. La cual se realiza en forma percutánea es decir a través de la piel hasta llegar al disco herniado o dañado mediante la introducción de una aguja muy fina y larga, de un calibre de 0.5 mm de diámetro externo; todo esto mediante un control radiológico (fluoroscopio) a través de un abordaje posterolateral en la columna lumbosacra y antero lateral en la columna cervical. Para poder llegar al centro del disco a tratar lo cual se verifica mediante una discografía con ozono a baja concentración, para saber la exacta colocación de nuestra aguja.
Esta técnica de repite en caso de tratar varias hernias discales en el mismo paciente. Este tipo de procedimiento se realiza en un quirófano bajo normas de seguridad propias de una cirugía de mínima invasión.
Este procedimiento se realiza bajo sedación consciente y anestesia local en hernias discales lumbares, y anestesia general superficial en hernias discales cervicales. En donde se infiltra con una aguja larga y de diámetro pequeño hasta el área muscular próxima al neuroforamen del disco a tratar.
La sedación consciente y/o anestesia general superficial es administrada por un Anestesiólogo que mantiene una vigilancia estrecha del paciente durante el procedimiento, con un monitoreo no invasivo, de tal manera que el procedimiento se lleve al cabo sin dolor o molestias para el paciente.
Este tipo de sedación consiente, se realiza en forma progresiva para poder obtener el máximo nivel de analgesia en el momento en que se realiza la inyección intradiscal lo cual se realiza a alta presión, esto puede ocasionar que se produzca un fuerte dolor en el paciente, lo que demuestra que el procedimiento es correcto.
El procedimiento se realiza aproximadamente en media hora por disco, aunque depende del tipo de disco a tratar, porque por lo general la discolisis de L5-S1, sobretodo en hombres ofrece un mayor grado de dificultad técnica, por las estructuras anatómicas y por ende un poco más de tiempo.
Este procedimiento se realiza en forma ambulatoria, una vez realizado la discolisis de uno o más niveles, el paciente puede ser dado de alta en un lapso de unas 4 horas aproximadamente, para continuar con el control en consulta externa, donde en el lapso de 1 semana posterior a la discolisis, se le realizara infiltración de músculos paravertebrales con ozono a baja concentración para reducir el componente de contractura muscular que forma parte del dolor lumbar, en varios ciclos.
El Paciente permanece en observación por unas cuatro horas para vigilancia, posteriormente es externado, con analgésicos, relajantes musculares, antiinflamatorios.
Se le recomienda reposo relativo por tres días. Así como abstenerse de trabajar y tener actividad sexual extrema durante las primeras 2 semanas, dentro de su rehabilitación se recomienda la natación.
Protocolo de la Discolisis con ozono
Siguiendo el protocolo de E.U.N.I. (European Neurosurgical Institute)
Del Profesor Alberto Alexandre
El tratamiento de la discolisis se lleva al cabo en tres etapas:
1.-Infiltraciones paravertebrales: Infiltración en la musculatura paravertebral (2 sesiones).Realizada en consulta externa, previo a la discolisis.
2.-Inyección de ozono dentro del disco intervertebral (discolisis percutánea).Realizada en quirófano bajo sedación consciente, anestesia local y control radiológico, status ambulatorio.
3.-Infiltración paravertebral: Inyecciones paravertebrales de 2-4 en consulta externa
ESQUEMA FOTOGRAFICO DEL PROCEDIMIENTO
Fig. 5 RMN DE COLUMNA LUMBAR HERNIA DISCAL L4-L5 PREPROCEDIMIENTO
Fig. 6 INFILTRACION ANESTESICA LOCAL
Fig. 7 AGUJA COLOCADA A NIVEL DE ESPACIO L4-L5
Fig. 9 RESULTADO POST-PROCEDIMIENTO
1. - Postacchini F. Lumbar Disc Herniation. A new equilibrium is needed between nonoperative and operative treatment Spine 2001; 26 – 601.
2. - Mixter W.J, Barr J.S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal N. England Journal Med. 1934; 211: 210-215
3. - Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans JAMA 1964; 187: 177 - 180
4. - Bocci V: Ozone a New Medical Drug. Edit. Springer 2004; 5 - 11
5. - Muto M, Avellana F: percutaneus treatment of herniated lumbar disc by intradiscal oxygen-ozono injection Interventional neuroradiology l997; 4:279-286
6.- Tommasini G, Lavaroni A, Petralia B, Fabris G: Ozono terapia intradiscale Atti Congresso di Ortopedia, Mestre Libreria Cortina Editore, Torino 1998; 351-359
7. - Simonetti L, Agati R, Conni P, et al..: Mechanism of pain in disc disease Rivista de Neuroradiolgia 2001; 14: 171-174.
8. - Bush K, Cowan N, Katz DE et Al: The natural history of sciatica associated with dispathology. A prospective study with clinical and independent radiological followup. Spine 1992; 17: 1205 – 1212.
9. - Simonetti L, Agati R.: Why disc-root conflict generate pain? Rivista di Neuroradiologia 1998; 11: 403-404.
10. - Leonardi M, Somonetti L, Agati R: Neuroradiology of spine degenerative disease Best Practice & Research. Clinical Rheumatology 2002; 16: 59 - 88
11.- Simonetti L, Agati R, Leonardi M: Anatomia e fisiopalogia dell´unita funzionale disco-somatica Rivista di Neuroradiologia 2001; 14: 7 -16
12. - Simonetti L, Barbara C: Reflections on the nucleus pulposus. Rivista diNeuroradilogia 1998; 11: 399-402.
13. - Saal J: The Role of Inflamation in Lumbar Pain SPINE 1995; 20: 1821-1827,
14. - Kang JD Georgescu HI McIntyre-Larkani I et al: Herniated Lumbar Intervertebral
Disc Spontaneously Produce Matrix metalloproteinasesNitric Oxide Interleukin 6 and Prostaglandin E2 SPINE 1996; 21: 271 – 277
http://www.cirugiademinimainvasion.com
http://www.ozonoglobal.com
https://youtu.be/o5MbAXEqYtM
https://youtu.be/CVsl63Jf_EE
https://youtu.be/Z8Mf_fLK3KQ
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