Sequência Rápida de Intubação em Pediatria
Definição: Realização do procedimento de intubação traqueal através de uma abordagem organizada. A sua padronização tem o objetivo de reduzir os efeitos adversos e as complicações desse procedimento. Atenção: SRI não está indicada para pacientes em PCR ou em coma profundo sem tônus muscular. Nessas situações, a IT (IOT) deve ser realizada de imediato. | Outras contraindicações: Inexperiência, situações inviabilizantes (ex.: tumores, obstrução de VVAA), trauma de face e/ou laringe, anatomia facial distorcida. Indicações de VM: PCR / Hipoventilaçãp ou apneia / IRp por doença pulmonar intríseca e hipoxemia / Doenças neuromusculares / Comandos respiratórios centrais instáveis / Prevenção de complicações respiratórias (ex.: pós-cirúrgicos) / Fadiga da musculatura torácica.
Passos do SRI baseado nas diretrizes da AHA (figura utilizada para fins exclusivamente didáticos - Fonte: Ensino Einstein):
#História e exame físico: A história contribui com a escolha de medicações a serem usadas e previne complicações evitáveis. Utilizar os itens do mnemônico SAMPLE / AMPLE: - Sinais Vitais - Alergias - Passado médico - Líquidos (Ingestão de líquidos/alimentos) - Evento (Evento que está levado à necessidade de intubação) O exame físico detecta alterações anatômicas e avalia carcterísticas fisicas relacionadas à via aérea difícil: Obesidade, malformações congênitas, mandíbula hipoplásica (micrognatia), pescoço pequeno, palato alto, boca pequena e macroglossia. #Preparo: - Profissional responsável pela via aérea e intubação. - Equipamento e medicações que devem estar disponíveis de acordo com a idade e peso da criança. - Profissional responsável pela preparação e administração das medicações. - Monitorização com oxímetro, monitor cardíaco, monitor de PA e detector de CO2 exalado. #Pré-oxigenação: Deve ser realizada por 2-5 minutos, usando O2 a 100% através de máscara facial nos pacientes com respiração espontânea ou CNAF. Usar ventilação com pressão positiva apenas em pacientes que não mantêm ventilação espontânea efetiva. #Pré-medicação: Deve ser executada a partir do quinto minuto de pré-oxigenação. Dependem da medicações previamente escolhidas para sedação e relaxamento muscular. Podem ser usados: Agentes vagolíticos (atropina), agentes analgésicos (opioides), anestésicos (lidocaína) e desfasciculantes. A pré-medicação vem sendo cada vez menos indicada, salvo situações específicas. - Drogas, doses e efeitos (figura utilizada para fins exclusivamente didáticos - Fonte: Ensino Einstein):
#Sedação: Preferir sedativos com início de ação rápido e curta duração, com efeitos colaterais mínimos. Agentes sedativos mais utilizados: - BZDs (Midazolam - 15mg/3mL) | Dose: 0,1-0,4 mg/kg (máx. 10 mg) | Indicações formais: Sem contraindicações específicas, mas com efeito cardiovascular, com hipotensão e instabilidade hemodinâmica | Início de ação rápido: 1-2min + Duração: 30-60min. - Barbitóricos (Tiopental - Pó para diluir 1g) | Dose: 2-5 mg/kg | Indicações formais: TCE, aumento da PIC, mal epiléptico, meningite. | Contraindicações: Hipotensão e porfiria | Início de ação: 30s + Duração: 10min. - Não Barbitóricos (Propofol - 10mg/1mL) | Dose 1-2 mg/kg | Pouco utilizado. | Não usar na hipovolemia e choque. | Hipnosedativo amnésico de ação ultrarrápida + Despertar após suspensão de infusão: 3-5min. - Dissociativos (Cetamina 50mg/1mL) | Dose: 0,5-2 mg/kg | Indicações formais: Asma, choque, hemorragia e hipovolemia (estudos relatam que pode ser usada no TCE mesmo com aumento da PIC). | Anestesia profunda em 2min. - Derivados Imidazólicos (Etomidato 2mg/mL) | Dose: 0,2-0,4 mg/kg | Indicações formais: Politrauma, TCE, choque hemorrágico e hipovolemia. | Atenção: Não é recomendado para choque séptico em crianças. | Pico de ação: 1min + Duração: 3-5min. #Bloqueio neuromuscular (BNM): Devem ser administrados 1-2 minutos após o sedativo no paciente já inconsciente, sob sedação e analgesia adequadas. - Despolarizantes (Succinilcolina 100mg) | Dose: 1-2 mg/kg | Atentar-se a TODOS os efeitos colaterais e contraindicações | Início de ação em 30-60s + 5-10min de paralisia | EC: Dor muscular, rabdomiólise, mioglobinúria, hipercalemia, hipertensão, bradicardia e assistolia, aumento da pressão intragástrica, aumento da pressão intraocular, aumento da PIC, salivação excessiva, fasciculação muscular | CI: Glaucoma, miotonia, paraplegia, hipercalemia, distrofia muscular, hipertermia maligna, lesão ocular permanente, doença neuromuscular, lesão por esmagamento, trauma ou queimadura. - Não Despolarizantes (Rocurônio 50mg/5mL) | Dose: 0,6-1,2 mg/kg | Não usar se paciente dependente de próprio tônus para ventilação. | Início de ação entre 60-90s (dose dependente) + Duração da paralisia 30-60min | Sem efeitos colaterais | Reversor: Sugamadex 100 mg/mL - Dose: 16 mg/kg #Intubação Traqueal (ou "Orotraqueal"): Após 1 minuto da administração do BNM. Realizar a laringoscopia direta ou através de videolaringoscópio e a inserção do tubo traqueal. Confirmação da posição do tubo pode ser feita através da avaliação clínica. Se disponível, utilizar: Oximetria de pulso, detecção de CO2 exalado, radiografia de tórax. #Pós-IOT: - Monitorizar paciente: Oximetria, monitor cardíaco, motinor de PA e detector de CO2 exalado. - Causas de deterioração clínica na criança intubada: Atentar para ocorrência de possibilidades listadas no DOPE. D - Deslocamento: Intubação seletiva? Extubação acidental? O - Obstrução da cânula: Apirar possíveis secreção que obstruam a cânula. P - Pneumotórax hipertensivo: Avaliação clínica para tal condição. E - (Falha no) Equipamento: Fonte de oxigênio? Funcionamento da VM? - Sedação e analgesia contínuas: Devem ser iniciadas imediatamente após a intubação, evitando que o paciente desperte ainda sob a ação dos BNM, ou que desperte completamente, provocando a extubação acidental.
Fluxograma da SRI (figura utilizada para fins exclusivamente didáticos - Fonte: Ensino Einstein):
Atenção: Materiais para técnicas alternativas devem estar disponíveis. Fontes: Módulo: Insuficiência Respiratória na Criança. Curso: Emergências Pediátricas para Médicos. Ensino Einstein. Suporte Avançado de Vida em Pediatria - Manual do Profissional. American Heart Association, 2021 (Edição em Português).