NAP6 – súlyos perioperatív allergiás reakciók
Először arról, hogy mik a NAP-ok. Ezek az Egyesült-Királyságban anesztéziával összefüggő, általában alacsony incidenciájú, de de súlyos eseményekkel foglalkozó felmérések. Ilyen volt neuraxiális blokkok szövődményeivel (3), a légútbiztosítási problémákkal (4) és a műtét alatti ébrenléttel (5) foglalkozó felmérés, amely sorba jól illik a perioperatív anafilaxia.
Hogyan vizsgálták?
Ez nem egy klasszikus vizsgálat, sokkal inkább audit volt. A cél nem új tudományos tények feltárása, hanem a helyi epidemiológia és az ellátás helyzetének felmérése.
Kérdőívvel felmérték az aneszteziológusok eddigi tapasztalatait (pl. hány anafilaxisal találkoztak eddig?)
Felmérték az allergológiai kivizsgálás hatékonyságát (pl. várakozási idők, hány beteg jut el, stb.)
Felmérték az aneszteziológiai ellátás általános jellemzőit (hány orvos, hány anesztézia, mennyi akut)
És végül a legfontosabb, egy éven keresztül regisztrálták az előforduló anafilaxiás reakciókat. Mindezt úgy, hogy az ország kórházainak 96%-a részt vett ebben. Könnyen belátható, mennyi energia egy ilyen vizsgálat kivitelezése.
Súlyos perioperatív anafilaxist vizsgáltak. Ez a reakció súlyosságát mérő ötös skálán 3-5-öt jelentett, vagyis jelen kellett lennie legalább egynek a következőkből:
súlyos hipotenzió(SBP < 50)
súlyos bronchospazmus vagy légútvesztéssel fenyegető légúti ödéma
Újraélesztés szükségessége
És akkor az eredmények
Milyen eséllyel látunk perioperatív anafilaxist?
Egy év alatt 266 anafilaxist regisztráltak
11 752 anesztéziára jutott 1 anafilaxis
7.25 év munkára jut egy
anafilaxia miatti haláleset 311 év munkára jutna egy
Mik voltak a klinikai jelek?
Minden esetben kialakult hipotenzió és leggyakrabban (46%) ez volt az első jel. Ezt követte a lélegeztetési nehézség, bronchospazmus. A bőrjelenségek, pl. urticaria viszont ritka volt, volt hogy csak újraélesztés után alakult ki. Egyetlen esetben sem volt légúti duzzanat.
Az anafilaxis gyorsan, 10 percen belül alakult ki (83%) és csak 2%-ban egy óra után. A legtöbb szerhez képest lassabban alakult ki a chlorhexidinre vagy jelölésre használt Patent Blue után.
15%-ban történt keringésleállás, ezek többsége PEA volt és a ROSC medián 14 perc után történt meg.
10 halálos eset volt. Ez 1:313 00 anesztéziánként és 1:26.6 anafilaxiánként. A halálos esetek idősebb, több komorbiditással rendelkező, sokszor béta blokkoló és ACE gátlót szedő betegeknél történt
Kezelés
Az anafilaxis felismerése többnyire igen gyorsan megtörtént, a kezelés elkezdésében 25%-ban volt késés, viszont keringésleállás esetén az esetek felében későn kezdődött a mellkas kompresszió. Összességében az ellátást 85%-ban ítélték jónak vagy részben jónak.
Az antihisztamin chlorphenamin hatékonysága nem volt megállapítható, amikor összehasonlították ki kapott és ki nem
11%-ban nem adtak adrenalint, ez a leggyorsabb oki terápia, így ezen mindenképp érdemes javítani
Említi, hogy néhány beteg kapott glucagont (béta blokkolót szedő), vazopresszint és sugammadexet (rocuronium anafilaxis). Ezek használatát egyébként javasolja az audit.
Kiváltó szerek
Az esetek 21%-ban nem tudták azonosítani a kiváltó ágenst
Antibiotikumok az esetek 46%-t okozták, anesztéziánként 1: 6845, 100 000 gyógyszer adásra 4 anafilaxis jutott
Teicoplanin 16.4 :100 000 (az adat gyógyszer adásonként, tehát nem anesztéziánként értendő)
Augmentin 8.7 :100 000
Vancomycin 5.7 : 100 000
Mindig 30 percen belül
Az esetek egy része teszt dózis után történt, ezek nem voltak kevésbé súlyosak. Ez tehát nem hasznos
Izomrelaxánsok az esetek 33%-át okozták, 100 000 beadásra 5.3 anafilaxis jutott
Szukcinil-kolin 11.1:100 000
A többi hasonló: Atracurium 4.15, Rocoronium 5.88, Mivacurium 3.25 : 100 000. Más relaxánsnál nem regisztráltak anafilaxist, de őket ritkábban is használják.
Nem volt neostigmin anafilaxis
Egy sugammadex anafilaxis volt
Chlorhexidin
az esetek 10%-a, 0.78: 100 000 adagolás
A chlorhexidinre azért fontos felhívni a figyelmet, mert
nem gondolunk rá (az ellátó sokszor más szert gondolt kiváltó okként)
az előbbi szerekhez képest később jelentkezik a reakció
volt olyan, hogy bent felejtettek CHX fedett centrális vénát
Patent Blue dye 14.6:100 000
Egyéb ritka (<10) ld. alább
Kivizsgálás
94%-ban vettek triptáz szintet, ez 45-76%-ban felet meg a Brit vagy Ausztrál előírásoknak a inták számát, időzítését illetően
A dinamikus triptáz algoritmus (baseline x 1.2 + 2) tűnt a leghasznosabb diagnosztikus algoritmusnak
A triptáz szintek nem függtek össze a súlyossággal
Az audit kritizálja az allergológiai kivizsgálást, hosszas várakozási időket és nem elég kimerítő diagnosztikát emlegetve, de ez még így is messze utópisztikusan hangzik a Magyar viszonylathoz képest.
az aneszteziológus és az allergia vizsgálat eredménye 74%-ban egyezett meg.
Legfontosabb tanulságok
Mindannyiunk fog kezelni súlyos anafilaxiás reakciót, valószínű többet is
Leginkább vigyázni kell: az antibiotikumokkal, neuromuszkuláris blokkolókkal. Bár Magyarországon kevésbé elterjedt, ha lesz, mindig gondoljunk chlorhexidinre is. Gelatint amúgy sem érdemes használni. Teicoplanin itthon nem divatos - ne is legyen - de azért a vancomycinnel is vigyázni kell
Az audit kapcsán felmerült, hogy ez még egy érv a szukcinil-kolin ellen, illetve, hogy visszatérhetnénk a vecuroniumra.
Szintén vitás kérdés, hogy indukció előtt vagy után adjuk a profilaxist. Abban mindenki egyetért, hogy teszt dózist nem szabad adni.
Nem valószínű, hogy anafilaxist okoz: propofol, lokál anesztetikum, protamin
Hypotenziónál mindig gondoljunk anafilaxisra. Ez a legkorábbi jel. Bőrjelenség nem feltétlenül lesz és lehet, hogy már csak későn.
A kezelésben a legfontosabb az adrenalin és hogy a mellkas kompressziókat mérhetetlen vérnyomás esetén időben el kell kezdeni. A többi csak ez után jöhet.
Küldjünk Triptáz szintet! Az esetnél a nem specifikus jelek miatt, sokszor nem biztos az anafilaxia diagnózisa. Ezek időzítése: 1. amint lehet, 2. 1-2 óra múlva, 3. 24 óra múlva
Ne felejtsük el az allergológiai kivizsgálást. A kiváltó ágens sokszor nem az, amire mi gondoltunk!
Az audit rengeteg rendszerszintű javaslatot is megfogalmaz, ebből csak néhány, ami itthon is hasznos lehet: anafilaxia csomag (gyógyszerekkel és használatuk leírásával, triptáz csövekkel), anafilaxia protokoll, mely különösen a kivizsgálásban lehet hasznos
Az audit egyébként óriási mennyiségű információt és javaslatot tartalmaz még, érdemes beleolvasni!
http://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP6home
