AVE SOTE, SAIRASTAVAISET TERVEHTIVÄT SINUA!
Nyt sitten on herätty siihen, ettei se yksityinen sektori olekaan mikään hyväntekijä ja tarvitsee kannustimia ollakseen eettinen yhteiskunnallinen toimija. Puheenaiheeksi on noussut kansalaisten pisteyttäminen sen mukaan, millaiseen riskiryhmään hän kuuluu, eli nk “kapitaatio”. Tietosuojavaltuutettu Reijo Aarnio totesi YLE:n aamuohjelmassa, että kyseessä on “selkeä profilointijärjestelmä“, josta ei “ota tolkkua kukaan”. Pisteytyksen on arveltu johtavan Kiinassa jo vallitsevaan dystopiaan, jossa kansalaisen arvoa mitataan pisteyttämällä, kun taas ministeritasolla pisteytyksessä ei ole nähty mitään ongelmaa, koska ”ei siinä yksilöä pisteytetä, vaan ryhmä”. Kokoomuksen kansanedustaja Juhana Vartiainen säesti:
”Huoli soten kapitaatiomaksun estimoinnin tietoperustan ongelmista vaikuttaa ylimitoitetulta. Kysymyksessä on tilastollinen estimointi, joka määritelmän mukaan nimenomaan häivyttää yksittäisten havaintojen informaation ja tiivistää sen taustamuuttujien kertoimiin.”
Jep.
Herää kysymys, että mistä ne ryhmät sitten oikein muodostuvat, jos eivät yksilöistä? Valtiovarainministeriön alivaltiosihteeri Päivi Nerg koetti Twitterssä rauhoitella keskustelua:
”Yksilödataa sisältävästä aineistosta tilastollisin menetelmin estimoidaan tutkimuseettisen periaattein anonymisoidusti kertoimet, jotka kuvaavat tekijöitä jotka vaikuttavat terveyspalveluiden käyttöön.”
Otetaan vielä onnen toivotukset sisältävä valtakunnan johtavan tilastomaahisen Osmo Soininvaaran tiivistys kapitaatiosta:
”THL käyttää parasta mahdollista laillisesti saatavilla olevaa tietoa potilaiden yksilöllisen hinnan määräämiseksi. Päädytään regressioanalyysiin, jossa kustannus k lasketaan tarvetekijöistä X (vektori) regressioyhtälöllä y = f(X) + Ꜫ Toivotan onnea THL:n tutkijoille. Ovat tosi hyviä, jos saisivat 70 % varianssista selitetyksi. Loput varianssista jää jäännöstermiin Ꜫ, mikä tarkoittaa, että jäljelle jäävä keskihajonta on puolet alkuperäisestä.”
No huh, hyvä että selkis. Jos nyt kuitenkin yritän itse. Keskusta pyörittävä yritys ei siis saisi suoraan tietää, kuinka paljon kustakin ihmisestä maksetaan. Mutta niin kutsutut tarvetekijät, jotka vaikuttavat hinnan muodostumiseen, tulevat julkisiksi.
Joten kuka tahansa voi niiden perusteella tehdä omat laskelmansa. Niin potilas itse kuin keskusta pyörittävä yritys. Eli epäsuorasti kuka tahansa saa tietää, kuinka paljon kustakin ryhmästä ja siten sen jäsenestä maksetaan. Tilastoja ynnäämällä aluekohtaiset kapitaatioluvut saa suhteellisen tarkastikin. Yhä tuntuu ylivoimaiselta ymmärtää, että ryhmät muodostuvat yksilöistä, ja jos leimaan jonkin ryhmän, leimaan jokaisen yksilön siinä ryhmässä. Ymmärrän, että lääketieteellisessä tutkimuksessa tarvitaan erilaisia ryhmityksiä, itsekin kuulun vapaaehtoisena kahteen eri seuranta- ja tutkimusryhmään, mutta ne ovat täysin anonyymejä, niillä ei ole varsinaista kohtaamispintaa kuten potilaalla ja terveysasemalla. Toki niitäkin rekistereitä koskevat samat turvallisuusriskit ja taloudellisen hyödyn tavoittelut, mutta niitä ei ole luotu siksi, että joku toimisi eettisemmin.
Myöskin tällaisten rekisterien liiketoiminnallisen hyödyntämisen houkutus tulee ottaa huomioon. Saarikon ministeriö on myös esittänyt lakia ”sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä”, jossa manitaan, että ”Sosiaali- ja terveystiedoista ja niiden käytöstä syntyy uutta liiketoimintaa, tuotteita ja palveluja.” Eli kuinka pitkä on askel siihen, että näitä rekisteritietoja myydään tai suorastaan varastetaan, kannattaako kaikkia munia laittaa samaan koriin?
Jos tässä nyt tulee mieleen, ettei vilunkipeliä voi välttää, niin muistuttaisin, että koko kapitaatiota on kehitelty vilunkipelin välttämiseen, on jo myönnetty, että toimintaa ollaan siirtämässä sellaisiin käsiin, jotka eivät ole kovinkaan eettisen tason pelureita. Puhumattakaan siitä, että näinä massadatan haavoittuvuuden aikoina en ole ihan varma, että onko jättimäisten rekisterien luominen ihan järkevää, ellei käytetyn teknologia turvallisuus ja tosiaalta lainsäädäntö ole mukana samassa tahdissa. Jatketaanko työttömien ja vähäväkisten pisteytyksellä, jotteivät yksityiset sosiaalipalvelut jätä heitä oman onnensa nojaan, koska se pilaisi voittomarginaalit? Entä koulusektori? Oppilaathan pisteytetään jo joka kevät! Nerokasta ja helppoa. Nyt vain pitää laskea kouluarvosanolle jokin hintakerroin. Jokainen yksityistettävä ala taitaa tarvita omat kapitaatiorekisterinsä.
Jos ja kun se sote tulee, käärmettähän on ajettu pyssyyn jo yli kymmenen vuotta, niin sen pitäisi olla sellainen, ettei terveyspalvelun tarjoajalla edes ole mahdollisuutta "poimia rusinoita pullasta", eli valikoimaan potilaansa. Ne on velvoitettava hoitamaan potilaat sitä mukaan kuin he vapaasti valitsemastaan ovesta sisään tulevat. Eikös tämä ollutkaan ”valinnanvapausmalli” siten, että potilas valitsee hoitopaikkansa, ei päinvastoin? Jos se ei kelpaa, niin sitten voi vaihtaa alaa.
Ei voi olla niin että yhteiskunnan tulee taipua yksityisen palvelusektorin tarpeisiin, varsinkaan sen ilmiselviin haittoihin, vaan sen tulee sopeutua yhteiskunnan tarpeisiin. Jos tavoitteena on todellakin parempi potilaan palvelu, niin miksei terveystaloille makseta potilaitten antaman pisteytyksen mukaisesti? Eikös yksityisellä sektorilla se asiakas ole aina oikeassa? Taitaa vain mennä jo hieman sekaisin tässä, että ketkä ovat asiakkaita, ketkä palveltavia ja ketkä maksajia.
Jos olisin terveysjätin johtajana, niin haalisin aluekohtaiset tiedot noista pisteytyksistä, en siis tarvitsisi edes yksilöitten dataa, vaan kaupunki- ja kuntakohtaiset tilastot, ja siten hinnoittelisin jokaisen alueen erikseen tulevaa hintakilpailua silmälläpitäen. Tai sitten matalamman moraalin terveystalon johtajana haalisin kaikki korkean pisteytyksen potilaat, joista olisin laskenut saavani eniten rahaa, ja sitten jättäisin heidän hoitonsa retuperälle. Tämänhän on huomannut jo lääketieteen emeritusprofessori Martti Kekomäkikin Duodecimin artikkelissaan: ”Jos Suomen historiasta halutaan etsiä vastinetta kapitaatiokorvaukselle, on vaivaishoidon soveltama huutolaisjärjestelmä osuva esimerkki: mitä vähemmän syötit huutolaispoikaa, sen enemmän jäi taskuusi rahaa hänen huolenpidostaan.” Ja nämä kaltoinkohdellut potilaathan voivat sitten äänestää jaloillaan naapurikuntaan tai kauemmas, jos hoito ei miellytä. Jos menettäisin asemani, voivottelisin sitä Bahamalla siihen asti, kunnes saisin uuden terveystalon pystyyn.
Pitäiskö työttömälle maksaa vähän enemmän, jottei tämä esimerkiksi valehtelisi? Jotta heillä olisi enemmän insentiiviä olla tekemättä eettisesti arveluuttavia tekoja? Ei, heitä rangaistaan sellaisesta. Yhtähyvin potilaita kalleuden mukaan valikoivia terveystaloja voisi rangaista. Paitsi ettei voi, ne toimivat alalla, jolla on oltava kyky jatkaa toimintansa ja selkeä kriisivalmius. Terveystaloja ei voi noin vain ajaa konkurssiin, varsinkin, jos kyse on vain muutamasta jättiyrityksestä, joiden kaatuminen vaarantaisi koko kansallisen terveydenhuollon.
Tällaisesta ”yksityistämisestä”, eli verovaroin kustannetusta, mutta yksityisesti hallinnoidusta ja voitot kotiuttavasta toiminnasta ovat varoittavan esimerkkinä rapakon takana suosituksi tuleet nk ”charter”-koulut. Vaikka moni niistä on toiminut moitteettomasti ja hyvin tuloksin, on sekaan mahtunut lukuisia, jotka ovat vain haalineet saatavilla olevat verodollarit, menneet siitä missä aita on matalin ja sitten ajaneet itsensä konkurssiin jättäen oppilaat kesken kauden ilman minkäänlaista opinahjoa. Tässä taitaa olla se suurin insentiivi yksityisille toimijoille tunkea Suomen julkisen sektorin ”alihankkijaksi”, rahaa tulee varmasti ja jos mokaa, niin konkurssiin ei oikein voi joutua, tai ainakin se on kovin vaikeata, sillä jo Suomen perustuslaki takaa terveydenhoidon kaikille kansalaisille.
Lopuksi tulisi ottaa huomioon, että Suomessa, tosin vapaaehtoisesti, lääkärit vannovat nk "lääkärinvalan", jossa sitoutuvat lääketieteen etiikkaan. Jo se vala velvoittaa toimimaan eettisesti ja oikeudenmukaisesti, ja tämä tarkoittaa siis sitä, "että kaikille ihmisille tulee taata yhtäläinen mahdollisuus saada tarvittavaa hoitoa ja koska olemassa olevat resurssit ovat välttämättä rajalliset, ne tulisi jakaa niitä tarvitsevien ihmisten kesken noudattaen oikeudenmukaisuuden periaatetta". Me siis nyt alamme pisteyttämään potilaita ja maksamme terveysfirmoille siitä, jotta ne noudattaisivat lääkärien etiikkaa.
Kaiken kaikkiaan ongelma on paljon syvempi ja jyrkästi poliittinen - mitkä yhteiskunnalliset palvelut kannattaa yksityistää ja mitkä ei. Olen aina ollut sitä mieltä, että miltei kaikki voi, kunhan tärkeimmille sektoreille jätetään ainakin yksi voittoatavoittelematon valtio-omisteinen toimija, joka pelastetaan kriisin sattuessa veronmaksajien varoilla, ja muut toimijat ovat aidosti yksityisiä, eli eivät tarvitse rahaa yhteiskunnalta. Joku voi sanoa, että se vääristäisi kilpailua, sellainen turvaverkko, mutta sellainen turvaverkko on jo olemassa yksityisen sektorin "liian isoja kaatumaan" yrityksille ja julkisella puolella strategisesti tärkeillä aloilla, kuten energiantuotannossa ja poliisin ja palolaitoksen kohdalla, joten on vain järkevää, että se turvaverkko asetellaan sellaisten yritysten alle, jotka tuottavat yleistä hyötyä ja joista kansalaiset ovat suoraan vastuussa ja jota he omistajina valvovat. Se ei ole täydellinen malli, tulevaisuutta on vaikeata ennustaa, myös valtion yhtiön johdossa voi olla kaikenmaailman huijareita. Mutta yhden valtio-omisteisen yrityksen valvominen luulisi olevan helpompaa kuin kokonaisen sektorin. Yksityisellä sektorilla voivat sitten pelata pelejään markkinoitten näkymättömän käden hellässä hoivassa ilman sosialismin turvaverkkojen vääristävää pelkoa.
Terveydenhoidon yksi kansallinen päämäärä on myös yleisen terveyden parantaminen, joka johtaisi siis pienempään terveydenhoidon tarpeeseen. En oikein näe kasvua sellaisilla aloilla, joilla tämä onnistuu, eli ei ole voittoa ja kasvua tavoittelevan terveysalan yrityksen edun mukaista parantaa kansalaisten yleistä terveydentasoa. Sama ongelma on kaikilla aloilla, jota tähtäävät jonkin ongelman hävittämiseen. Esimerkiksi alkoholin ja rahapelien ongelmakäyttäjät muodostavat alan yritysten tuloista suhteettoman suuren osan ja sellaisina ovat elintärkeitä ”tulonlähteinä”. Mikään ei estä pitkäaikaissairaita ja vanhuksia muodostumasta tällaisiksi sammoiksi yksityisille terveysjäteille, ei edes tämä kovin kehuttu kapitaatio.
Joku toinen taas voi sanoa, että sellaistahan tässä juuri rakennellaan, että on yksityisiä ja julkisia toimijoita samalla sektorilla. Jos ne ”yksityiset” terveysfirmat eivät saisi verovaroista suurinta tai edes merkittävää osaa tuloistaan, voisin niitä ehkä yksityisiksi kutsua. Eli ongelma on siinä, että terveydenhoito tullaan "yksityisissäkin" keskuksissa kustantamaan verovaroin, eli verovaroin kustannetaan terveysyrityksen toimintaa, jonka ensisijainen päämäärä on tuottaa voittoa osakkeenomistajilleen, ei parantaa sairaita. Myös julkisen terveydenhuollon lähes tahallinen alasajo on luonut tilanteen, jossa yksityisen sektorin lääkäripalveluja suositaan. Tätäkin prosessia voi hieman miettiä, että miksi niin on tehty, kenen etua sillä on palveltu.
"Mutta onhan niitä täysin yksityisiä sairaaloita ja lääkäreitä, vieläpä maailman huippuja, jotka toimivat ilman yhteiskunnan tukea!" Nimenomaan ja se on aivan oikein, että on. Mutta toistan: sotessa ei ole sellaisista terveyspalveluista kyse, noiden aidosti yksityisten sairaaloiden ja lääkäreiden ei tarvitse pisteyttää potilaitaan, ainoastaan laskuttaa ja mojovasti sittenkin.
Sotessa on kyse verovarojen siirrosta yksityisten yritysten taseeseen, yksityisen sektorin subventiosta. Terveyspalveluita ei varsinaisesti yksityistetä, ne maksetaan yhä verovaroin, mutta niiden hallinnointi ja voitot yksityistetään. Enkä ymmärrä, mitä siitä on hyötyä, jos siten vaarannetaan toiminnan eettisyys voitontekemisen kustannuksella, varsinkin alalla, jossa se eettisyys on ensiarvoisen tärkeätä? Tai siis ymmärrän, että siitä on hyötyä noiden yritysten osakkeenomistajille.
On monia aloja, joilla valtion kontrollia ja byrokratiaa voisi vähentää, mutta tässä sotessa kyse on siitä, että julkinen kontrolli ja byrokratia siirretään yksityisiin käsiin ja niitä ei siis poisteta tai edes vähennetä, vaan jopa lisätään - potilas muuttuu omistaja-asiakkaasta pisteytettäväksi tuotteeksi, joka vieläpä maksaa koko viulun. Kun vielä koko sote-sopan keittely tuntuisi olevan leikkikoululaisten käsissä, niin mitä siitä voi oikein edes tulla? Ja tällaisen uskotaan sitten tehostavan ja parantavan palveluja demokratian ja avoimen yhteiskunnan arvojen mukaisesti, vaikka sitten perustuslain mukaiset palvelut vaarantaen, lääkärinvalat sivuuttaen ja yhteiskunnan yleiset eettiset periaatteet hinnoitellen.
Soten liha ja veri! Halleluja, sokeat oppii näkemään ja rammat kävelemään!