Un vistazo a la obesidad metabólicamente saludable
Traduzco un comentario de Jean-Pierre Després, investigador canadiense, porque considero fundamental su perspectiva y me tomó meses conseguir este artículo. Así que recalco el esfuerzo que implica que esta lectura llegue hasta su cibernavegación.
Sigue siendo controvertido el que exista o no la obesidad saludable. Los estudios de imagen actuales pueden ayudar a responder esta pregunta. Se propone que porcentajes bajos de tejido adiposo visceral y ectópico sumados con una acumulación preponderante de tejido adiposo glúteo y femoral pueden constituir un fenotipo de «obesidad altamente saludable».
El fenotipo de la «obesidad o sobrepeso altamente saludable». Este fenotipo de adiposidad es mucho más prevalente en mujeres en edad reproductiva que en hombres. Las mujeres con esta acumulación de tejido adiposo en el segmento inferior del cuerpo se caracterizan frecuentemente por tener una alta sensibilidad a la insulina así como altas concentraciones de colesterol HDL, junto con hipotrigliceridemia. Los estudios de imagen, ya sea tomografía computarizada o resonancia magnética, han demostrado que estas personas metabólicamente sanas tienen muy bajos niveles de tejido adiposo visceral sin evidencia de acumulación adiposa ectópica en el hígado, corazón o músculo esquelético. El riesgo de presentar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular es bajo, especialmente si este subgrupo de individuos con sobrepeso u obesidad tienen un estilo de vida activo, además de apegarse a un patrón de alimentación saludable. Falta por determinar la verdadera prevalencia de este fenotipo.
La obesidad es un factor de riesgo modificable cardiovascular. No parece incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) más de lo que los factores de riesgo intermedios: hipertensión, dislipidemia o diabetes tipo 2 (DT2). Además, su diagnóstico puede asociarse con estigma y prejuicio.
El índice de masa corporal (IMC) ha sido, desde siempre, el criterio definidor de la obesidad. Los estudios epidemiológicos muestran un incremento sostenido en el riesgo de morbilidad y mortalidad conforme el IMC se eleva. Sin embargo, sigue siendo de controversia el IMC (o los IMC) más saludable(s). La delgadez extrema (IMC debajo de 18.5 kg/m^2) asociada frecuentemente con la vejez frágil, ha demostrado que se vincula con un riesgo mayor de mortalidad, en tanto que hay dudas sobre el punto en el que un mayor IMC se relaciona con desenlaces desfavorables para la salud. Ciertos estudios han incluso descrito que el sobrepeso se asoció con un riesgo de muerte menor que con un IMC dentro del rango normal, especialmente en la adultez mayor. Además, otros estudios también dan indicios de que puede haber un subgrupo de individuos con la llamada obesidad metabólicamente saludable (MHO). A partir de esta evidencia se ha propuesto que el control de peso no debiera ser prioritario en personas con MHO, aun más si se contempla que nuestros sistemas de atención a la salud emplean pocos recursos para dichos programas.
A fin de aportar al debate, los estudios del Biobank de Reino Unido han pronunciado que las personas con MHO en esta cohorte prospectiva grande no tuvieron un riesgo mayor de diversos desenlaces clínicos como la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia cardiaca y las enfermedades respiratorias. Con este precedente, los investigadores arguyeron que el término MHO no es útil, ya que esta entidad de bajo riesgo realmente no existe. Por ende, la pregunta a contestar es si existe o no la MHO.
Primero: ¿qué es la HMO? Depende de cómo se defina. En el estudio del Biobank británico, se definió como la de niveles saludables de cuatro de los seis indicadores contemplados por ellos (tensión arterial, proteína C reactiva, triglicéridos, colesterol LDL y HbA1C). Por consiguiente, una evaluación a detalle del grupo de personas con MHO expuso que, no obstante, presentó diferencias secundarias en sus factores de riesgo cardiovasculares comparados con el grupo de referencia (que contemplaba a personas saludables y sin obesidad). Por ejemplo, el grupo con MHO tuvo, respecto al control, cifras de tensión arterial poco mayores a pesar de la farmacoterapia antihipertensiva y presentaron mayores concentraciones séricas de proteína C reactiva (un indicador de inflamación de bajo grado). La cohorte con MHO también mostró alteraciones leves en sus lípidos séricos, no obstante un empleo incrementado de antihiperlipemiantes, además de que su hemoglobina glicada A1C estuvo por encima del control. De esta manera, aunque no se presentan alteraciones de importancia en su riesgo cardiovascular, la existencia simultánea de alteraciones moderadas en estos factores de riesgo pudo haber contribuido a incrementar su riesgo de desarrollar DT2 y enfermedad cardiovascular. Dicho de otra forma, estos participantes no estaban metabólicamente sanos realmente. Estos hallazgos afianzan la noción de que la prevalencia de MHO tiene un subregistro y que falta por definir si un subgrupo de personas con una MHO en el sentido estricto (a saber, individuos con concentraciones normales de los seis indicadores) tendría un mayor riesgo de eventos clínicos. En resumen, la MHO no se ha definido ni estudiado apropiadamente.
En segundo lugar, y más importante, la estimación de la asociación real entre la obesidad, valorada groseramente mediante el índice de masa corporal (IMC), y la salud afronta la falta de un control adecuado para diversas variables de confusión determinantes que no suelen contemplarse en este tipo de análisis (como la adiposidad local, la actividad física y el estado de salud y la calidad de la dieta). Por ejemplo, la mayoría de estudios de imagen (tomografía y resonancia magnética) empleados en las últimas tres décadas han demostrado que hay diferencias claves entre la forma que cada individuo almacena tejido adiposo en el organismo. Independientemente del IMC, las personas con obesidad de tejido subcutáneo tienen un riesgo mucho menor de eventos clínicos desafortunados, como la DT2 y la enfermedad cardiovascular, comparadas con aquellas con obesidad visceral. Pero algo más asombroso, en primera instancia contraintuitivo, es el hallazgo de que una acumulación de tejido adiposo predominantemente glúteo-femoral (presente con mayor regularidad en mujeres antes de la menopausia que en hombres) fue protector para el desarrollo de DT2 y enfermedad cardiovascular. Por ende, al calcular correctamente la adiposidad regional mediante estudios de imagen, se puede identificar a una cohorte (más mujeres que hombres) con tasas reducidas de grasa visceral y con un almacenamiento predilecto en el segmento corporal inferior que es metabólicamente saludable en verdad. Sin embargo, no se les puede señalar con base en puntos de corte de factores de riesgo subjetivos, sino basados en la determinación de su fenotipo adiposo saludable con herramientas de imagen.
Aunado a la disposición del tejido adiposo, los hábitos y sus consecuencias son importantes moduladores de los riesgos para la salud vinculados con cierto IMC. Como resultado, aquellos que consumen una dieta de alta calidad se caracterizan por tener menor riesgo de morbilidad y mortalidad, que también es el caso de las personas físicamente activas con obesidad. Además, el estado cardiorrespiratorio, un indicador del realizamiento de actividades físicas moderadas o vigorosas, es el predictor principal de las diferencias en el riesgo para la salud. Este hallazgo contundente condujo a varios investigadores a sugerir que hay personas «fat y fit» con un riesgo mucho menor de desenlaces adversos para la salud de lo que se anticipa considerando su IMC.
Considerando todos los hallazgos previos, ¿la obesidad metabólicamente sana es un mito o sí existe? Yo postulo que la MHO es real, pero se ha sobredimensionado su prevalencia. Digamos, por ejemplo, que una mujer en edad reproductiva tiene una cintura reducida (poco tejido adiposo abdominal) y caderas amplias (acumulación selectiva glúteo-femoral de tejido adiposo), quien tiene una dieta de alta calidad, que camina a diario y cuyo estado cardiorrespiratorio se encuentra por encima de la media de distribución para su edad y sexo no solo es saludable; probablemente, desde la perspectiva metabólica, es «altamente saludable» [Figura 1]. Pese al diagnóstico de sobrepeso u obesidad, esta persona no tiene un «problema de peso». Finalmente, a causa de los criterios y puntos de corte para definir la MHO se ha propuesto que una porción de individuos que supuestamente tenían MHO no deberían considerarse así, ya que la mayoría se encuentran en una fase de transición para desarrollar trastornos más graves en su perfil de riesgo cardiometabólico. El monitoreo de las modificaciones en la circunferencia abdominal puede ayudar a identificar a quienes transitan del fenotipo de la MHO a una obesidad más perjudicial.
En conclusión, aunque la MHO existe, se ha exagerado su prevalencia en la mayoría de estudios previos, lo que lleva a conclusiones erradas sobre los peligros para la salud de una MHO correctamente definida.
Bienvenida de la UABC a los estudiantes que realizamos estancias de investigación en el Programa Delfín. Junio 2022. (at Universidad Autónoma de Baja California) https://www.instagram.com/p/CferyNEp5YM/?igshid=NGJjMDIxMWI=
Un síntoma es doblemente interpretado. Primero, el paciente interpreta señales interoceptivas ambiguas según su capital simbólico. Después el médico interpreta ese relato de acuerdo al suyo. La segunda interpretación modifica la primera. Efecto de bucle: clasificar modifica lo clasificado.
Los pacientes pueden acceder a nuevas formas de interpretar su experiencia, produciendo así presentaciones clínicas correspondientes que refuerzan la impresión del médico sobre la validez de la categoría aplicada (efecto bucle).
La medicina cumple la función de legitimar el padecimiento mediante un diagnóstico (daño). Los pacientes buscan esa legitimación. Ambos se confirman a sí mismos confirmando un modelo explicativo con consenso social: «el cuerpo como máquina». Pero ese modelo es falso (y peligroso).
Mientras que clasificar a un «átomo» como «hidrógeno» cambia solo el comportamiento del clasificador, clasificar a una persona como autista también cambia el comportamiento de esa persona.
Hay algo que me causa la mayor dificultad, y continúa haciéndolo sin alivio: indeciblemente más depende de cómo se llamen las cosas que de lo que sean. Crear nuevos nombres y valoraciones y verdades aparentes es suficiente para crear nuevas 'cosas'. (Nominalismo)
¿Cómo se va a resolver el tema de la pobreza en nuestros países con este drama, con niños que terminan en los cárteles, mujeres o niños que son secuestrados?
Olga Wornat sobre el crimen organizado en Latinoamérica.
Si hay una clase que extrañe de la carrera es la de Antropología médica. La profesora Diana Villegas se implicaba con cada uno de los temas y de ella percibía una pasión solamente comparable con la del doctor Rafael Barrientos, de la academia de Fisiología. Las anécdotas que describía, especialmente de sus estudios con mujeres que vivían con cáncer de mama y su situación hospitalaria, generaron la curiosidad para leer de las ciencias del comportamiento en salud y me imprimió la obligación ética de conocer los aspectos no médicos de los padecimientos. Al día de hoy no soy capaz de afirmar, ni por asomo, que domino el tema; sigo aprendiendo. Pero es necesario rescatar y dar crédito a esas influencias que me tienen ansiando el contacto con personas que afrontan pérdidas del bienestar. O que nunca lo han tenido.
La situación geopolítica de Tijuana es toda una novedad para mí. Aún no conozco la zona centro, sino la periferia, con la que interactúo típicamente: el oriente del Estado de México—donde vivo—, las afueras del pueblo que vio crecer a mis abuelos paternos en Oaxaca o breves relaciones amorosas. Volviendo al punto: este asentamiento humano es una «ciudad global», la más visitada entre todas las ciudades fronterizas existentes. Visualmente no es espectacular. Su riqueza radica en las interacciones sociales, en las transacciones que se ejecutan culturalmente con todo México, Estados Unidos, Latinoamérica y el Caribe. Además, el crecimiento poblacional de la región se explica, en parte, por la cantidad de personas cuyas intenciones de residir al norte de la frontera se ven frustradas por razones económicas y legales. Es más, según el INEGI, la mitad de los tijuanenses —casi un millón— nació fuera de Baja California.
Estos datos esbozan las determinantes socioculturales, económicas y demográficas locales. A propósito de las clases de Fisiología, en una de ellas el doctor Rafa nos externaba su preocupación por las condiciones de riesgo que enfrentan los usuarios de drogas intravenosas: esta práctica es un foco de alarma para adquirir infecciones virales, como la del VIH. Según me cuenta el doctor Chávez, el albergue, del cual fue paciente, era visto por las autoridades de salud como un hospicio para enfermos que se diagnosticaban en las unidades del sector salud. La muerte era una parte sustancial de la cotidianeidad dentro de los muros en que una veintena de pacientes con cuadros agudizados se debatían, con pocas probabilidades de mejoría, por un tiempo breve.
A un cuarto de siglo entre los inicios de este centro que aporta a la salud de los migrantes, la situación ha mejorado: mayor equipamiento, más personal y un espacio con capacidad para prevenir, diagnosticar y tratar a un número considerable de personas en situaciones vulnerables. Hoy recordé lo que Michael Foucault dijo refiriéndose al rol político del médico: «[…] la lucha en contra de la enfermedad debe iniciar como una guerra contra el mal gobierno. El ser humano será total y definitivamente curado sólo si es primero liberado». Simplemente provocador. ¿Cuánto se podría haber ganado para reducir las desigualdades si existieran más voluntades en el área de la salud que adoptaran este concepto de su labor? ¿Qué historias dejaron de contarse porque la vida no le alcanzó tantos como resultado de decisiones erradas y una brújula pública estropeada? Las respuestas espero inferirlas de todo lo que sí ha pasado en este pedazo de Tierra: la muerte, la incapacidad, pero también la sanidad, la redención, la labor para con el prójimo.
La historia de la medicina en México: el pueblo en demanda de salud Diego Rivera, 1953. Este mural es un recuento histórico de las transformaciones en un área medular de la vida social en esta región del mundo. Coloca en el centro a Tlazolteotl, la Señora de la vida, los partos, la medicina, la «devoradora de inmundicia» . También alude a la riqueza del tratamiento medicinal, con la ilustración de 84 plantas de uso reconocido en el Libellus de Medicinalibus Indorum Hebris (1552). Destaca la impresión de la atención a la salud que, por un lado, la sociedad exige y, por el otro, deviene en la formación de recursos materiales y humanos, así como avances tecnológicos. Finalmente, Rivera no pasa por alto el papel cada vez más visible de la mujer en el área de la salud y dedica un costado del mural a hacerles homenaje. Junto a éste, aparece el Árbol de la salud y su dualidad con la muerte, representada en la máscara superior. (en Hospital General Dr. Gaudencio González Garza CMN La Raza) https://www.instagram.com/p/Ce0qvfLOQO4/?igshid=NGJjMDIxMWI=
El maestro Oliver Sacks dijo sabiamente que «nuestra memoria es nuestra coherencia, nuestra razón, nuestro sentir, aun nuestro actuar. Sin ella, no somos nada». He atesorado estas palabras por meses pensando en el día de hoy, que ha estado lleno de simbolismos y contradicciones, así como de nostalgia y expresiones de gratitud inmensas, porque en mi nombre llevo la historia de mis padres, mis profesores, mis hermanos, mis amigos, de la escuela y la medicina. Sin recuerdos, ya no soy, ya no existo; con ustedes, que han coincidido conmigo, vivo, respiro, actúo. Soy. Gracias. (at Escuela Superior de Medicina) https://www.instagram.com/p/CeNS_X4uTs3/?igshid=NGJjMDIxMWI=
La piel. Adriana es licenciada en periodismo. Trabajaba en el Gobierno del Distrito Federal, en México, hasta que comenzó a visitar con una frecuencia excesiva a médicos dermatólogos. Sentía que tenía uñas enterradas en la piel, en todo el cuerpo; un rayo láser de origen desconocido le enterraba esas uñas. Además, «sentía que en las nalgas tenía clavadas cientos de puntas de lápices». Y en el techo veía grandes manchas desde las cuales «le arrojaban caspa». Adriana no sabía quiénes hacían esto, y no parecía preguntárselo. Ingresó al hospital porque había dejado de comer, al menos desde un mes antes: según sus palabras, los familiares querían envenenarla. Sus únicos alimentos eran agua y yogurt. Se realizó el diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Con el uso de medicamentos antipsicóticos logró recuperar sus capacidades intelectuales y comenzó a trabajar como vendedora en una prestigiada tienda de ropa. Se mantuvo en ese trabajo durante varios años, viviendo en casa de su hermana. Cuando venía a consulta, resultaba evidente que, mientras no se hablara del peligroso tema de la piel, ella lograba mantener una conversación coherente y congruente, pero al abordar asuntos relacionados con el cuerpo, la salud o la piel, Adriana traía nuevamente al discurso sus ideas más extravagantes.
Siete años después de nuestro primer ecuentro, ha regresado a mi consulta. Dejó el medicamento hace una semana, puesto que abandonó su trabajo como vendedora hace un par de meses y se quedó sin ingresos económicos. Ahora me dice que su cuerpo está hecho con pedazos de otros cuerpos.
«Mire estos senos, doctor». Y señala su busto. «¿Usted cree que son míos? ¡Claro que no! Me los pusieron allí, pero son de una mujer cuando menos 10 años más grande que yo. También la espalda es de alguien más. Lo sé porque está llena de espinas, de puntas de lápices, de agujeros provocados por rayos láser; quedan geridas infectadas, a veces con puntas de lápices con espinas».
Jesús Ramírez-Bermúdez, Breve diccionario clínico del alma, p. 61-62.
Las últimas noches no he descansado, más bien, amanezco aletargado y sin ánimo de levantarme, lo que me induce a suponer que los progresos de la psicoterapia se esconden, se desaparecen entre días gustosos y madrugadas inquietantes. Mis experiencias oníricas van de temas frecuentes: el duelo, la familia, las amistades con las que reconecto, los deseos y temores más inconscientes de mi ser. A éstos les presto atención, porque opino que ignorarlos es un serio error, aunque no pretendo interpretar cada uno de ellos por mi cuentaa. Me cuestiono si falta poco para aminorar estas molestias, que empiezo a incorporar a la rutina.
El ejercicio, una bala mágica para la salud, ya se integró a mi cotidianidad, pues no concibo una semana sin contemplar los minutos que, mínimamente, dedicaré a correr, nadar, andar en bici o hacer calistenia. Tampoco imagino hacerlo en solitario. La presencia de Kari, las conversaciones que se empiezan en la pista de tartán, todas las reflexiones y planes que se han dado entre el trote y la respiración forzada, son analgésicos efectivos, puesto que podría seguir corriendo solo para oír de las anécdotas que guarda para sí y que poco a poco va transfiriendo a mi memoria.
Esta crisis que atravieso en varias facetas de la vida, como la salud mental, la salud física, las relaciones amorosas, las relaciones familiares, la autodependencia y la carrera, está forjando un nuevo concepto de mí, una imagen más aguda de la realidad, algo más cercano a una verdad que me alegra estar experimentando: el modo de ser supera al modo de tener.
Conocer significa «ver» la realidad desnuda, y no significa poseer la verdad, sino penetrar bajo la superficie y esforzarse crítica y activamente por acercarse más a la verdad (E. Fromm). (en Bosque de Chapultepec) https://www.instagram.com/p/Cd7PSLMOgiS/?igshid=NGJjMDIxMWI=
El cerebro. Un sujeto afirmaba que sus dos hemisferios cerebrales se habían «abierto» y separado el uno del otro, con un estruendo inaudible para los demás, pero insoportable para él. Desde entonces perseguía a los médicos de nuestro hospital para que le realizaran estudios de tomografía y de resonancia magnética, con el objetivo de ver su cerebro «dividido». Era notable su malestar cuando algún médico le cuestionaba el diagnóstico, cuando se le recordaba que se habían realizado ya estudios similares, y que no había evidencia en ellos de un «desgarramiento», «separación» o de alguna otra anormalidad en la estructura de su cerebro. Su rostro expresaba siempre una gran preocupación, una angustia insoportable. Las demás personas reaccionaban con enojo, con risas de burla y desconcierto, o bien con tristeza, porque el sufrimiento de este hombre era trágico, y no era menos intenso por basarse en una idea absurda.
Lo atendí por primera vez en el año 2000.
Hoy, a nueve años de distancia, entiendo las razones de Emil Kraepelin para llamarle «demencia precoz» a esta enfermedad: el paciente es traído a consulta nuevamente, pero luce desaliñado y sucio, y su comportamiento ha empeorado en todos los aspectos: no se ha sentado desde hace un año. «No puedo hacerlo porque se me comprime el cerebro —afirma—. Todo empezó hace 15 años, cuando iba en un camión, sentado, y cuando el vehículo pasó encima de una piedra, el impacto me abrió los hemisferios cerebrales. No puedo masticar porque se me rompería el cráneo. No puedo bañarme porque me arde el cráneo». Pasa semanas sin bañarse; defeca en cualquier parte de su casa, en la sala y aun en el baño, junto al excusado, pero no adentro, porque «no puedo sentarme en la taza del excusado». Come de pie, y así permanece todo el día, mientras realiza movimientos continuos con la cabeza y las manos: desplazamientos cortos de las extremidades, irregulares, impredecibles, rápidos, sin un propósito conocido por nosotros; a veces se detiene por lapsos prolongados, de una hora o más, pero vuelve a realizarlos; no tolera la conversación mientras ejecuta este ritual.
Jesús Ramírez-Bermúdez, Breve diccionario clínico del alma, p. 60-61.
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El brazo. Esto me dijo una paciente: «Hace un año, en mis clases de guitarra, mi amiga Norma hizo una muñeca vudú para representarme. No sé por qué lo hizo. Tal vez rivalizaba mucho conmigo. Enterró el muñeco en una tumba desconocida; según me dijeron, era la tumba de una señora llamada Artemisa. Desde hace meses, la señora Artemisa comenzó a tomar control de su cuerpo. Ahora siento claramente que este brazo no es mío, sino de esa mujer enterrada, quien vive ahora a medias en el terreno de los vivos utilizando pedazos de mi cuerpo.
Jesús Ramírez-Bermúdez, Breve diccionario clínico del alma, p. 59.
