Tantangan value-based medicine di Indonesia
Paradigma ilmu manajemen layanan medis terus berkembang bersamaan dengan meningkatnya tren pendekatan multidisipliner dalam menganalisis masalah-masalah kompleks. Selain melibatkan ilmu fisiologi, farmasetika, dan fisika instrumen, dunia kedokteran juga harus memperhatikan aspek-aspek etika dan hukum ketika menjalankan layanan kesehatan. Meskipun demikian, telah lama terdapat narasi bahwa sebuah pelayanan medis harus bersifat imparsial dan tidak mengandung nilai yang subjektif. Maksudnya, layanan medis seharusnya mengesampingkan konflik kepentingan termasuk latar belakang dokter dan pasien untuk dapat melayani pasien secara baik. Dokter dianggap sebagai suatu pekerjaan yang membutuhkan lebih sedikit rasa empati dan ternyata terbukti dalam observasi Pegrum dan Pearce tahun 2015 bahwa dokter yang lebih efektif menangani pasien adalah dokter yang memiliki kecenderungan psikopatik, karena dapat merasa tenang dalam tekanan serta bekerja dengan baik meski dipertontonkan kepada pemandangan yang memuakkan bagi kebanyakan orang. Akan tetapi hal tersebut dapat menyebabkan fenomena yang mengerikan, yakni terjadinya proses dehumanisasi pasien yang tak lagi dilihat sebagai manusia. Kini, suatu proses penyembuhan penyakit sangat erat hubungannya dengan bentuk holistik seseorang sebagai individu yang utuh, bukan semata-mata sebagai suatu mesin biologis yang terdiri atas berbagai sistem organ. Pasien juga dianggap sebagai agen yang berperan aktif dalam proses penyembuhan, sehingga kini pandangan paternalistik dokter sebagai “pihak yang paling mengerti kondisi pasien” kian tergantikan dengan pandangan kerjasama timbal balik antara dokter dan pasien menuju kesembuhan. Hal ini tidak terpisah dari kodrat pasien sebagai manusia yang dapat memiliki preferensi personal.
Berbicara soal nilai yang ada dalam dunia medis, sebenarnya terdapat dua macam nilai (value): nilai personal yang subjektif dan tidak dapat diukur dengan tepat, serta nilai ekonomis yang lebih mungkin diukur. Dalam penelitian Brown dkk di akhir abad ke-20 pada fasilitas pelayanan kesehatan mata, kedua nilai tersebut berhubungan penting dengan praktik pelayanan kesehatan. Menurutnya, setiap orang yang menerima terapi untuk mengatasi masalah penglihatan haruslah mendapatkan informasi yang memadai tentang manfaat yang mereka terima dibandingkan dengan ongkos yang mereka bayarkan. Hal ini disebut analisis manfaat-biaya (cost-utility analysis/CUA) yang dikenal dalam kerangka berpikir etika utilitarianisme. Indeks ini dinyatakan dalam bentuk perbandingan kenaikan efektivitas biaya (incremental cost-effectiveness ratio/ICER). Dalam tinjauan sistematik yang dilakukan oleh McDonough dan Tosteson yang terbit tahun 2007 di jurnal Pharmacoeconomics dikatakan ada dua macam pendekatan untuk melakukan CUA ini, yakni dengan pengukuran langsung dan dengan bantuan klasifikasi berbasis preferensi, masing-masing dengan beragam metode pengukuran. Usaha ini digunakan untuk memberikan justifikasi terhadap aliran dana investasi penelitian kepada eksplorasi pengobatan atau metode diagnostik yang mutakhir ketika dibandingkan dengan standar yang sudah ada dan terbukti efektif sebelumnya. Satuan yang digunakan untuk menyatakan angka efektivitas tersebut biasanya adalah banyaknya uang yang dikeluarkan per tahun hidup berkualitas (quality-adjusted life years/ QALY). Untuk itu diperlukan suatu kerangka etis yang mengakomodasi nilai dalam pelayanan medis ini, yakni value-based medicine (VBM).
Nilai martabat manusia, nilai ekonomis, dan fakta ilmiah
VBM tidak meninggalkan unsur-unsur imparsial dan objektif dari evidence-based medicine (EBM), akan tetapi memperkayanya dengan dua unsur kemanusiaan dan keadilan sosial, yakni nilai subjektif (patient perceived value/PPV) dan nilai ekonomis suatu tindakan. Oleh karena itu, VBM tetap mensyaratkan adanya EBM, akan tetapi tidak bersifat bebas nilai. EBM sangat penting untuk mengetahui mekanisme terapi dan diagnostik mana yang benar-benar memiliki dampak positif terhadap proses pemulihan kesehatan dan pencegahan penyakit di masyarakat. Selanjutnya, kedua unsur tambahan VBM akan memberikan nilai kepada setiap langkah yang sudah diketahui bermanfaat untuk dihitung nilainya dalam kalkulus manfaat. Langkah ini sangat krusial dalam usaha memberikan pelayanan dengan nilai tertinggi kepada pasien, terutama pasien dengan kondisi penyakit berat yang biaya pengobatannya mahal seperti kanker. Septiadi dan Wahjoepramono pada tahun 2015 menjelaskan bahwa jarak jauh antara ekspektasi dan hasil yang didapatkan oleh pasien kanker seringkali dipengaruhi oleh biaya pengobatan yang mahal dengan angka harapan yang rendah. Sebagai contoh, biaya maksimal yang ditanggung oleh asuransi kesehatan nasional Inggris adalah 55 ribu dollar AS per tahun per pasien. Angka ini dilihat sebagai batas atas biaya pengobatan yang sesuai dengan manfaat yang akan diterima oleh pasien. Masalahnya, setiap budaya dan tatanan masyarakat memiliki standar kualitas hidup yang berbeda-beda. Bahkan, dalam suatu komunitas sangat mungkin terdapat beragam persepsi yang bervariasi mengenai hidup yang layak dihidupi. Oleh karena itu, sangat besar kemungkinan adanya ketimpangan sosial, karena si kaya mampu membeli pelayanan kesehatan yang lebih dari angka QALY yang sebenarnya dapat dialokasikan untuk membiayai penelitian dan pengobatan lainnya yang penting.
Pada tahun 2015, Bae Jong-myon mengusulkan adanya suatu usaha sistematis untuk menyusun kerjasama penelitian epidemiologi nasional di Korea Selatan yang mampu memberikan gambaran nilai manfaat dibandingkan waktu harapan hidup. Selanjutnya, pasien dapat memberikan preferensi pribadinya setelah diberikan informasi yang cukup mengenai kalkulus manfaat suatu tindakan pengobatan yang dihasilkan dari penelitian tersebut. Penelitian kualitatif Ramos, dkk yang dirilis tahun 2021 membandingkan praktik VBM di Brazil dan Swedia dan menemukan konflik utama dalam penerapan VBM di dua rumah sakit timbul dari para pemegang kepentingan dalam model bisnis tradisional pelayanan kesehatan yang sudah ada. Penelitian tersebut berguna sebagai refleksi tantangan dalam menerapkan VBM di fasilitas pelayanan kesehatan. Dalam esai ini saya akan merefleksikan beberapa masalah dalam penerapan VBM di Indonesia dari sudut pandang manajemen investasi, kebijakan publik, fragmentasi infrastuktur, teknologi informasi, serta keterlibatan masyarakat yang aktif.
Keadilan sosial berupa jaminan kesehatan masyarakat
Seringkali, perusahaan-perusahaan asuransi swasta multinasional yang berorientasi keuntungan menyebabkan masalah-masalah ketidakadilan pada masyarakat. Hal ini diperparah dengan sistem ekonomi pasar bebas yang mendukung kompetisi tidak sehat dengan memberikan premi yang terlalu tinggi untuk penyakit-penyakit yang semestinya bisa dicegah, namun tidak memfasilitasi klaim pelayanan kesehatan preventif atas penyakit tersebut. Hal ini tidak mendukung usaha penerapan VBM di masyarakat, karena praktik-praktik yang dihargai oleh investor adalah yang memberikan keuntungan paling cepat dengan mudah, bukan yang memberikan keuntungan lebih banyak tetapi dalam waktu lama. Solusi yang dapat ditempuh oleh perusahaan-perusahaan asuransi (baik swasta maupun milik pemerintah) untuk mengatasi masalah kapitalisme ini adalah memecah-mecah penampungan dana nasabah menjadi unit regional, sehingga timbul kompetisi berbasis nilai (bukan lagi berbasis keuntungan) yang sehat antara daerah satu dengan yang lain untuk mempromosikan gaya hidup sehat di masyarakat. Distribusi sumber daya ini seharusnya dapat difasilitasi dengan pembuatan anak usaha asuransi kesehatan nasional seperti BPJS dan integrasi sistem pelayanan kesehatan bersama pemerintah tingkat provinsi atau kabupaten melalui suatu badan usaha milik daerah (BUMD). Misalnya, Suatu holding company BPJS dan RSUD cabang Jawa Timur dan cabang Jawa Tengah bisa berlomba-lomba memberikan kontribusi penurunan angka kematian nasional akibat kanker hati yang disebabkan oleh konsumsi minuman keras berlebih. Pembagian unit usaha tersebut juga harus terintegrasi dengan komunikasi publik dan proses pelayanan kesehatan yang baik untuk menghasilkan tanggung jawab moral kolektif seseorang dalam masyarakat, sesuai dengan nilai gotong royong yang dimiliki oleh bangsa Indonesia.
Mimpi besar pangkalan data dan fasilitas pelayanan terpadu
Segala informasi pasien yang dibutuhkan oleh dokter yang melayani proses penyembuhan harus dapat diakses secara mudah selama kunjungan pasien secara mutakhir. Sayangnya, hal ini belum diakomodasi dengan baik di Indonesia seperti kasus asuransi diatas. Selain unit praktik dokter yang tersebar secara sporadis dan layanan laboratorium yang terpisah dari klinik, belum ada juga sistem informasi dengan fungsi canggih dan fitur keamanan yang kuat untuk melindungi rahasia pasien. Faktanya kini setiap rumah sakit dan klinik memiliki rekam medis yang berbeda-beda untuk setiap pasien yang sama. Adanya praktik dokter umum yang bebas dilakukan di rumah juga turut memperparah disosiasi pencatatan riwayat medis pasien. Akibatnya, hasil terapi apapun yang seharusnya dapat diukur sebagai satu kesatuan konsekuensi berbagai siklus terapi yang pernah dijalani pasien, malah diukur terpisah pada setiap tindakan yang berbeda-beda. Praktik kedokteran tidak holistik seperti ini mengabaikan fakta bahwa setiap kondisi dapat mengandung komplikasi ke penyakit lainnya, serta obat-obatan dapat memiliki efek samping dan interaksi antara satu dengan lainnya. Setiap tindakan semestinya harus sesuai dengan kondisi pasien pada saat itu, tidak boleh sama seperti pasien lainnya seakan-akan tertulis pada prosedur operasional standar yang kaku, sehingga memperlakukan dokter selayaknya robot dan pasien seperti produk pabrik yang seragam. Namun hingga saat ini integrasi infrastruktur fasilitas pelayan kesehatan daerah dan pusat serta perkembangan pangkalan data tersebut masih juga belum menunjukkan berita baik. Seringkali ditemukan masalah saling lempar tanggung jawab pasien BPJS antara faskes, perbedaan standar diagnostik antar laboratorium uji, dan bahkan selama pandemi COVID-19 telah dilaporkan beberapa kali terjadi kebocoran data pasien dari pangkalan data Kemenkes. Usaha digitalisasi rekam medis secara terisolasi pada masing-masing institusi terpisah, absennya fitur sinkronisasi pangkalan data dengan institusi lain yang terkait, serta dengan jaminan keamanan data yang patut dipertanyakan justru akan meningkatkan biaya yang hasilnya sia-sia. Dalam kasus ini, infrastruktur pendukung dan teknologi informasi di Indonesia belum siap untuk mendukung penerapan VBM dalam waktu dekat.
Pencegahan lebih baik daripada pengobatan
Menurut Porter dalam esainya di Annals of Surgerytahun 2008, kesehatan yang tercapai dengan ongkos yang paling murah adalah tujuan utama dari VBM. Pertama-tama yang harus diperhatikan dalam VBM adalah memberikan hasil yang terbaik, dan hal tersebut terletak pada usaha pencegahan penyakit, bukan hanya penyembuhan penyakit. Kenyataan ini terjadi karena mempertahankan sesuatu yang telah dimiliki pada umumnya lebih murah biayanya daripada berusaha mendapatkan sesuatu yang belum ada. Sebagai contoh, usaha pemenuhan gizi anak-anak berusia kritis lebih menguntungkan pada masa depan untuk masyarakat ketimbang mengatasi krisis pengangguran akibat rendahnya kualitas SDM karena gizi buruk. Di Indonesia, fasilitas publik yang bertujuan untuk mencegah penyakit sangat terbatas, sehingga penerapan VBM belum bisa dilakukan dengan maksimal. Ruang terbuka hijau kian berkurang, desain infrastruktur yang tidak ergonomis, fragmentasi fasilitas kesehatan publik tidak merata, serta kurangnya investasi pemerintah untuk mempromosikan sektor-sektor ramah lingkungan berkontribusi pada membengkaknya beban belanja kesehatan di masa depan. Jika Indonesia terus berfokus pada kesembuhan dengan hasil instan dan melupakan investasi jangka panjang, maka proses pelayanan kesehatan tidak ada bedanya dengan suatu bisnis eksploitatif yang menurutkan harkat dan martabat manusia. Indonesia harus mulai berinvestasi pada teknologi terbarukan, industri pangan yang mandiri, energi ramah lingkungan, dan tata ruang yang baik. Jika kualitas hidup manusia menjadi baik dengan lingkungan yang mendukung kesehatan, maka beban belanja kesehatan nasional bisa dialokasikan untuk bidang strategis lain, membentuk rantai timbal balik yang positif kepada nilai kesehatan masyarakat pula.
Nilai tradisional dan pendidikan sains
Nilai pasien yang dimaksud dalam VBM bukanlah nilai subjektif pasien yang bertindak sekehendaknya sendiri. Hal yang perlu digarisbawahi pada VBM adalah praktiknya masih mengandung unsur EBM, sehingga permintaan pasien untuk menjalani pengobatan alternatif yang tidak memiliki bukti ilmiah harus ditolak demi kebaikan pasien tersebut. Apalagi, seringkali praktik pengobatan alternatif yang bersifat pseudosains juga membutuhkan biaya sangat mahal, dan dengan nilai kesembuhan yang rendah, praktik ini sangat tidak efisien secara ekonomis. Mengingat terdapat banyak budaya daerah yang masih mengatasi penyakit dengan pendekatan spiritual dan tidak berbasis bukti ilmiah yang cukup, kerjasama pasien dalam penerapan VBM di Indonesia sangat sulit dilakukan. Diperlukan dukungan sektor pendidikan sains di tingkat sekolah dasar dan sekolah menengah yang cukup untuk memupuk cara berpikir kritis di masyarakat. Meskipun demikian, ilmu pengetahuan tidak pernah menutup kemungkinan untuk menemukan produk biofarmasetika atau teknik fisioterapi yang diturunkan dari budaya tradisional jika memang terbukti ampuh mengatasi kondisi tertentu, bahkan bermanfaat untuk mencegah penyakit dengan biaya yang lebih murah. Kerjasama sector kesehatan dengan institusi pendidikan tinggi dalam melakukan penelitian terarah sangat penting untuk memberikan rasa lega kepada masyarakat tradisional yang memiliki metode pengobatan alternatif yang berguna. Dalam skema VBM, pasien memiliki tanggung jawab bersama dengan tenaga medis dalam proses menjaga kesehatan dan berusaha mencapai kesembuhan. Tanpa kerjasama dari pasien itu sendiri, tim dokter paling pintar dengan peralatan paling canggih dan pengobatan paling mahal tidak akan mampu menjaga kesehatan masyarakat dengan maksimal.
Malang, 16 September 2021
