A Origem Comum das Genitálias Feminina e Masculina
Você sabia que clitóris e pênis apresentam origem embrionária comum?
Nas primeiras semanas, todos os embriões apresentam um plano básico de desenvolvimento muito semelhante. Somente depois, esse plano passa a seguir o caminho masculino ou feminino.
Ocorre que nas primeiras semanas do desenvolvimento embrionário humano a organogênese (formação dos órgãos) segue um programa de desenvolvimento comum aos dois sexos, no qual surgem estruturas embrionárias capazes de originar tanto o aparelho genital masculino quanto o feminino.
A Genitália do Embrião
O sistema reprodutor é composto por estruturas internas e externas que são muito parecidas nos embriões de ambos os sexos até aproximadamente a sexta semana de gestação.
Em relação à genitália interna, por volta da quinta semana de gestação, os embriões de ambos os sexos apresentam gônadas indiferenciadas semelhantes. Posteriormente, essas gônadas se diferenciarão em testículos nos indivíduos do sexo masculino e em ovários nos indivíduos do sexo feminino. Por volta da sétima semana de gestação, os embriões de ambos os sexos também apresentam dois pares de vias genitais primitivas: os ductos de Wolff e os ductos de Müller.
Quanto à genitália externa, entre a quinta e a sexta semanas de gestação, os embriões de ambos os sexos apresentam estruturas indiferenciadas constituídas pelo tubérculo genital, pelas pregas urogenitais, pelo sulco urogenital e pelas saliências labioscrotais. Somente entre a sétima e a oitava semanas de gestação que essas estruturas começam a se diferenciar, originando a genitália externa masculina ou feminina sob a ação dos hormônios sexuais.
O Processo de Diferenciação da Genitália Embrionária
Entre a quinta e sexta semana do desenvolvimento embrionário, as genitálias interna e externa do embrião sofrem uma "revolução", ou melhor, diferenciação.
A partir da sexta semana, as linhagens celulares responsáveis pela formação dos gametas e pela produção de hormônios já iniciaram a "colonização" das gônadas. Por volta da sétima semana, como ocorre na maioria dos indivíduos de sexo genético XY (machos), a expressão do gene SRY (localizado no braço curto do cromossomo Y) provocará mudanças nas, até então, gônadas indiferenciadas do embrião, que passarão a se diferenciar em testículos. No interior de cada testículo, três grupos de células começarão a se diferenciar e a se multiplicar: a linhagem germinativa responsável pela formação dos espermatozoides (que de fato só serão produzidos na puberdade), as células de Leydig responsáveis pela produção de testosterona e as células de Sertoli responsáveis pela produção do AMH (hormônio anti-mülleriano) . Porém, na ausência do gene SRY, como ocorre na maioria dos indivíduos de sexo genético XX (fêmeas), as gônadas indiferenciadas evoluirão gradualmente para ovários, embora essa diferenciação seja um pouco mais tardia. No interior de cada ovário, dois grupos de células - foliculares e germinativas - passarão a se diferenciar, sendo as primeiras responsáveis pela produção de estrógenos/progesterona e as segundas responsáveis pelo processo de ovogênese (ovulogênese).
Também nos indivíduos 46,XY, a testosterona sintetizada pelas células de Leydig provocará notável diferenciação dos ductos de Wolff, que darão origem à boa parte dos órgãos internos do sistema reprodutor masculino: epidídimos, canais deferentes, vesículas seminais e ducto ejaculatório. Por sua vez, o AMH sintetizado pelas células de Sertoli causará atrofia do ducto de Müller.
Já nos indivíduos 46,XX, a ausência da produção gonadal de testosterona causará atrofia dos ductos de Wolff, porém desenvolvimento dos ductos de Müller, que se diferenciarão nos órgãos internos do sistema reprodutor feminino: tubas uterinas, útero, além da porção superior do canal vaginal.
A genitália extena também sofrerá notável diferenciação, especialmente entre a sexta e sétima semanas do desenvolvimento embrionário. Nos indivíduos 46,XY, a testosterona desencadeará as seguintes mudanças: o tubérculo genital se diferenciará em um pênis, as pregas urogenitais se fundirão para formar a uretra peniana e as saliências labioscrotais também se fundirão para formar o escroto ou saco escrotal. Nos indivíduos 46,XX, a ausência de testosterona gonadal somada à expressão de determinados genes autossômicos e outros localizados no cromossomo X provocará as seguintes mudanças: o tubérculo genital se diferenciará em clitóris, as pregas urogenitais formarão os pequenos lábios da vulva, enquanto que as saliências labioscrotais formarão os grandes lábios da vulva.
Vale ressaltar que o chamado seio urogenital, estrutura que passa a ficar evidente no embrião de seis semanas, em ambos os sexos se diferenciará em bexiga urinária e uretra, mas apenas nos indivíduos 46,XY (machos) dará origem também à próstata.
Síndrome de Swyer
Quando um indivíduo possui o cariótipo 46,XY, mas apresenta uma mutação que torna o gene SRY não funcional (perda de função), ocorre uma condição conhecida na medicina como Síndrome de Swyer (ou Disgenesia Gonadal Completa 46,XY). Essa condição é muito rara, afetando aproximadamente 1 a cada 80.000 a 100.000 recém-nascidos vivos.
Se o gene SRY sofrer uma mutação e perder sua função, ocorrerá ausência de sinalização para que as gônadas indiferenciadas do embrião se diferenciem em testículos. Assim, em vez de ovários ou testículos normais, as pessoas portadoras de Síndrome de Swyer desenvolvem estruturas fibrosas e não funcionais conhecidas como gônadas em fita (ou streak gonads).
Como não há testículos diferenciados, as células de Sertoli não são formadas e, consequentemente, não há a produção de AMH (hormônio anti-mülleriano). Sem o AMH para fazê-los regredir, os ductos de Müller se desenvolvem, originando estruturas típicas do sistema reprodutor feminino, tais como útero, tubas uterinas e a porção superior da vagina. Como também não se formam células de Leydig, não ocorre produção de testosterona, e os ductos de Wolff regridem.
Os indivíduos portadores de Síndrome de Swyer também apresentam genitália externa tipicamente feminina, pois com a ausência de produção de testosterona pelas gônadas, o tubérculo genital, as pregas urogenitais e as saliências labioscrotais se diferenciam na via feminina. Esses indivíduos nascem com clitóris, grandes e pequenos lábios, além de vagina.
Repare que os indivíduos com Síndrome de Swyer são fenotipicamente femininos, mesmo apresentando cariótipo 46,XY. Costumam ser criados e se identificam social e legalmente como mulheres. O diagnóstico geralmente só acontece na adolescência, quando a jovem não entra em puberdade e apresenta amenorreia primária (ausência de menstruação), justamente porque as gônadas em fita não produzem os hormônios sexuais (estrógeno e progesterona) necessários para o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Vale ressaltar que o diagnóstico de Síndrome de Swyer pode trazer um impacto emocional e psicológico muito profundo e complexo, tanto para a paciente quanto para a família, pois mexe com pilares muito sensíveis da identidade e das expectativas de vida. E, nesses casos, é fundamental que a equipe médica e os psicólogos reforcem que elas são biologicamente e anatomicamente mulheres. O cromossomo Y, nesse caso, foi apenas uma "instrução genética" que não foi executada.
Embora não possam produzir óvulos, uma vez que não apresentam ovários funcionais, as garotas diagnosticadas com Síndrome de Swyer podem ser submetidas à terapia hormonal com estrógenos e progesterona para induzir a puberdade feminina, permitindo o desenvolvimento das mamas, o ganho de massa óssea adequado (evitando a osteoporose precoce) e o desenvolvimento de um útero portador de endométrio, que pode descamar como ocorre na menstruação de uma mulher de cariótipo 46,XX.
Como essas mulheres, após a terapia hormonal, tendem a desenvolver um útero perfeitamente normal, elas poderão gestar. Com o avanço da medicina reprodutiva, há muitos casos relatados na literatura médica de mulheres diagnosticadas após o nascimento com Síndrome de Swyer que engravidaram por meio de implantação de embrião (gerado por inseminação artificial in vitro) no útero. Assim, o sonho da maternidade biológica/gestacional pode ser realizado, exemplificando a incrível plasticidade e resiliência do corpo humano.
Embora o gene SRY e o cariótipo 46,XY determinem o caminho inicial das gônadas, a estrutura uterina (formada a partir dos ductos de Müller) das mulheres portadoras de Síndrome de Swyer é perfeitamente funcional. Havendo o estímulo hormonal correto fornecido pela medicina, o útero cumpre o seu papel fisiológico de nutrir e abrigar uma nova vida com total sucesso. Trata-se de um desfecho biológico e humano fantástico com chave de ouro, mostrando que em muitos casos "não somos totalmente escravos de nosso DNA".
Pseudo-hermafroditismo Feminino
Existem indivíduos com cariótipo 46,XX que desenvolveram ovários normais, assim como tubas uterinas, útero e canal vaginal (a partir da diferenciação dos ductos de Müller na fase embrionária), mas que durante a fase fetal passaram a produzir hormônios andrógenos semelhantes à testosterona devido a disfunção do córtex das glândulas suprarrenais (Hiperplasia Adrenal Congênita). Nesse caso, como esse feto 46,XX é inundado por hormônios masculinos nesse período, o tubérculo genital e as saliências labioscrotais sofrem masculinização. O bebê nasce com ambiguidade genital, isto é, nasce com um clitóris muito aumentado que lembra um pênis e, certas vezes, com os lábios vulvares fechados que lembram um escroto. Essa condição afeta cerca de 1 a cada 10.000 a 15.000 recém-nascidos vivos no mundo.
Muitas mulheres portadoras de pseudo-hermafroditismo feminino são submetidas a tratamento clínico com o uso de corticoides (como a hidrocortisona) que inibem a produção de hormônios andrógenos pelas suprarrenais por mecanismo de feedback. Uma vez que os níveis de andrógenos caem e entram na faixa normal feminina, os ovários voltam a funcionar normalmente e a paciente passa a ovular e a menstruar regularmente, tornando-se fértil. Em certos casos, essas mulheres são submetidas a procedimentos cirúrgicos - ainda na infância ou na juventude- que permitem que o canal vaginal tenha uma saída desimpedida para a menstruação, para as relações sexuais e para o parto. Portanto, uma vez que o tratamento hormonal regulariza a ovulação e a anatomia externa fique corrigida, as mulheres que nasceram com pseudo-hermafroditismo feminino podem engravidar naturalmente.
Pseudo-hermafroditismo Masculino
Certas crianças de cariótipo 46,XY nascem com testículos normais e diferenciados, mas com a genitália externa virilizada de forma incompleta, apresentando ambiguidade genital ou aparência completamente feminina. Essa condição é relativamente rara, afetando cerca de 1 a cada 20.000 a 64.000 nascimentos.
A literatura médica aponta duas principais causas para o pseudo-hermafroditismo masculino:
Insensibilidade à testosterona: os testículos produzem níveis normais de testosterona, mas as células corporais não respondem a ela devido a deficiência de receptores desse hormônio na membrana plasmática. Essa deficiência decorre de uma mutação gênica. Assim, como a genitália externa precisa de testosterona para se masculinizar, a não conexão desse hormônio com seus receptores de membrana resulta em uma genitália externa de aparência feminina, inclusive com a formação de vulva e clitóris, além de uma espécie de "canal vaginal" de fundo cego. Internamente, os indíduos portadores desse tipo de pseudo-hermafroditismo masculino desenvolvem testículos não funcionais (não produzem espermatozoides) , mas não desenvolvem órgãos internos femininos como útero, tubas uterinas e ovários. Em muitos casos, as crianças e adolescentes que nascem com essa condição são criados como mulheres e são submetidos à terapia hormonal com estrógenos e progesterona para que desenvolvam as mamas e outros caracteres externos femininos.
Deficiência de 5-alfa-redutase: a enzima 5-alfa-redutase converte a testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), o hormônio que realmente "molda" a genitália externa masculina que se diferencia em pênis e escroto na fase embrionária. No entanto, sem a 5-alfa-redutase, a diferenciação é ausente ou incompleta, fazendo com que o bebê nasca com uma genitália ambígua ou marcadamente feminina. Um fato biológico fascinante dessa condição é que, ao chegar à puberdade, uma enorme descarga de testosterona pura é produzida tardiamente pelos testículos o que pode causar viralização do corpo, inclusive do clitóris (que se difencia em pênis) e dos próprios testículos que descem para as saliências labioscrotais (que se tornam um escroto). Assim, embora a DHT seja um andrógeno muito mais potente, a quantidade de testosterona na puberdade masculina é tão absurdamente alta que ela, por si só, consegue se ligar aos receptores androgênicos da genitália externa. Nessa condição, os indivíduos que nasceram com esse tipo de pseudo-hermafroditismo masculino, a partir da puberdade, passam gerlamente a ser detentores de testículos (produtores de espermatozoides) e pênis funcional.
Pensar como homem ou como mulher?
O que chamamos de sexo biológico e a forma como o indivíduo se desenvolve, se expressa e se reconhece não dependem de um único fator isolado, mas sim de uma cascata integrada e multifatorial, inclusive dos aspectos culturais e do meio. Se apenas uma das peças desse dominó biológico mudar de posição, todo o resultado final se transforma.
A ciência atual mostra que essa mesma cascata (genes -> hormônios -> receptores) também atua no sistema nervoso central durante o desenvolvimento fetal.
Existe um processo chamado sexualização cerebral ou diferenciação sexual do cérebro. Durante a gestação, a presença de hormônios sexuais molda a arquitetura de núcleos neuronais no hipotálamo e de outras regiões cerebrais, influenciando comportamentos, percepções e a própria identidade de gênero que se manifestará na vida pós-natal.
Percebe-se, portanto, que a biologia por trás da identidade sexual não é um determinismo simplista de "par de letras" (XX ou XY). Nós somos o resultado de uma sinfonia complexa onde a partitura (genes e cromossomos), os músicos (hormônios) e os instrumentos (receptores) precisam tocar em perfeito sincronismo.
Quando a ciência desfaz o mito desse tipo de determinismo genético, ela abre espaço para uma visão de mundo muito mais empática e acolhedora.
Leia também:
To report a rare successful pregnancy after fertility treatment in a patient with Swyer syndrome. Case report. Herts & Essex Fertility Centr
Referências Bibliográficas:
MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N. Embriologia clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
JUNQUEIRA, Luiz Carlos Uchôa; ZAGO, Daniel. Embriologia médica e comparada. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1982.














