SE - endocrinologische aandoeningen: bijnierschors
Hypothalamus-Hypofyse-bijnier as
CRH en ADH worden gemaakt door de hypothalamus en vrijgegeven. Dit komt in de portale hypofysaire circulatie waar het de hypofyse bereikt en zorgt voor het vrijgeven van ACTH door de hypofyse.
Vervolgens stimuleert ACTH in de zona fasiculata en de zona reticularis respectievelijk de afgifte van glucocorticoïden (cortisol) en androgenen.
Cortisol heeft anabool effect door te zorgen voor de genexpressie van enzymen van de gluconeogenese:
- pyruvaat carboxylase
- PEPCK
- FBPase
- G-6-Pase
Daarnaast zorgt de hyeprglycemie ook voor insuline afgifte wat voor verhoogde vetsynthese zorgt.
Cortisol heeft ook katabool effect en zorgt voor de afbraak van spierweefsel, dit levert glucogene aminozuren (precursors voor gluconeogenese) en ketogene aminozuren (voor de vetsynthese)
Cortisol heeft ook inhibiterend effect op hypothalamus en de hypofyse, wat leidt tot minder afgifte van ACTH.
Verder wordt de afgifte van ADH en CRH in de hypothalamus nog beïnvloedt door stress en immunologische factoren, naast de reguliere pulsatiele secretie.
Bijnierschorsinsufficiëntie (hypoadrenocorticisme)
Pathofysiologische achtergrond
Ziekte van Addison (primaire bijnierschorsinsufficiëntie):
Een probleem in de bijnierschors zelf, door:
- immuungemedieerd
- iatrogeen (behandeling voor hypercorticolisme)
- infectie (TBC)
Dit leidt tot uitval van de bijnierschors. Dit zorgt voor een tekort aan mineralcorticoïden, glucocorticoïden en androgenen.
Secundaire bijnierinsufficiëntie:
Een probleem in de hypofyse, door:
- iatrogeen (toedienen van glucocorticoïden (of verwante hiervan))
- hypofysaire laesie
Hierdoor is er minder afgifte van ACTH. Hierdoor vindt er atrofie plaats van de zona fasiculata en reticularis. Dit zorgt voor een tekort aan glucocorticoïden en androgenen.
Bij de ziekte van Addison speelt vooral het tekort aan mineralcorticoïden een belangrijke rol. Hoewel tekort aan glucocorticoïden wel zorgt voor hypoglycemie, anemie, zwakte en algehele malaise.
Aldosteron is normaliter verantwoordelijk voor de Na+ retentie, maar door het tekort van aldosteron vindt er dus Na+ verlies plaats. Dit leidt tot het verlies van water, wat ook versterkt is door het hypotone merg van de nier. Dehydratie leidt tot hypovolumie wat kan leiden tot een hypotensie waardoor de filterfunctie van de nieren wordt benadeeld en afvalstoffen zoals kreatinine en ureum zich ophopen in het bloed. De (prerenale) uremie kan het braakcentrum prikkelen (via de CRTZ). Dus dehydratie, algehele malaise (waaronder anorexie), misselijkheid, en braken.
Ook de regulatie van de K+ spiegel is gestoord waardoor er hyperkaliëmie optreedt wat kan resulteren in spierzwakte en aritmieën.
Bij secundaire bijnierschorsinsufficiëntie is er alleen een tekort aan glucocorticoïden wat zorgt voor klinishce symptomen (hypoglycemie, anemie, zwakte, en algehele malaise) omdat de zona glomerulosa waar mineralcorticoïden worden geproduceerd niet onder regulatie van ACTH staat.
Ziekte van Addison; Hyponatriëmie en hyperkaliëmie gecombineerd met (prenale uremie). De hyperkaliëmie kan ook vastgesteld worden door een ECG te nemen. Waarbij het meest typische beeld het verdwijnen van de P-toppen is, maar bij een minder ernstige hyperkaliëmie zijn deze eerst verlengd en het QRS-complex ook. Eerder nog is de T-top spits en verhoogd en is het QT interval verkort.
Aangezien hypoNa+, hyperK+ en uremie ook aanwezig is bij andere ziektebeelden berust de diagnose vooral op een ACTH stimulatietest. Als er geen/nauwelijks stijging is van cortisol onder de invloed van ACTH dan is er sprake van een primaire bijnierinsufficiëntie.
Als het dier in schock binnen komt is het belangrijk om eerst infuus, waarbij je de bloedwaardes neemt (Na+, K+, ureum en kreatinine).
Als het blijkt dat het dier ziekte van Addison heeft dan is een levenslange onderhoudstherapie nodig met toediening van mineralcorticosteroïden en glucocorticosteroïden. De dieren kunnen wel snel achteruitgaan als er dosis wordt gemist.
Syndroom van Cushing (hypercortisolisme)
Pathofysiologische achtergrond
Hypercorticolisme wordt gedefinieerd als; de lichamelijke en biochemische veranderingen die het gevolg zijn van een chronische glucocorticoïd overmaat.
hypofyse afhankelijke hypercortisolisme:
Neoplasie (benigne) in pars distalis (of pars intermedia) die productief is en zorgt voor een overmaat van ACTH, wat leidt tot een overmaat aan cortisol. In een vroeger stadia kan dit nog gecompenseerd worden door de negatieve feedback van cortisol op het normale hypofyse weefsel, maar in een later stadia is dit niet meer voldoende.
hyperfunctionerende bijnierneoplasie:
Een neoplasie (benigne/maligne) in de bijnierschors produceert een overmaat aan glucocorticoïden (cortisol). Hierdoor vindt er negatieve feedback plaats waardoor er minder ACTH wordt vrijgegeven en dus atrofie van de bijnierschors plaats vind, maar er is nog steeds hypercortisolisme door de neoplasie die zorgt voor de overproductie van cortisol.
Iatrogeen hypercortisolisme:
Behandeling met corticosteroïden, vooral bij langdurig gebruik van een sterke glucocorticoïd, geeft symptomen van hypercortisolisme. Ook hierbij vindt er negatieve feedback plaats wat leidt tot minder ACTH wat leidt tot atrofie van de bijnierschors. Hierdoor kan het na het stopzetten van de behandeling ook een tijdje duren totdat de bijnierschors weer voldoende werkt.
Door cortisol overmaat vindt er dus meer glucogenese en lipogenese plaats ten koste van eiwitafbraak. Hepatomegalie treedt op door leververvetting en in combinatie met de lipogenese vooral in de buik hebben deze dieren een vergrote buik, terwijl door de spierafbraak het dier niet bijzonder vet lijkt en het uithoudingsvermogen afneemt. Afbraak van eiwitten in de huid/haren zorgt voor een dunne huid en kaalheid.
Doordat cortisol ook de afgifte van ADH remt treedt er ook PU/PD op en er kan ook glucosurie gevonden door de combinatie van gluconeogenese + insulineresistentie waardoor er diabetus mellitus type 3 ontwikkelt. Dit leidt natuurlijk ook door PU/PD. De eetlust is meestal erg goed; polyfagie.
Om vast te stellen of er sprake is van het syndroon van Cushing wordt er gebruikt gemaakt van een lage dosis dexamethason suppressie test. Dexamethason is een corticosteroïd en zorgt dus voor inhibitie van de hypothalamus en hypofyse. In gezonde dieren zal de afwezigheid van ACTH zorgen dat er geen cortisol meer geproduceerd wordt, maar bij honden met syndroom van Cushing zal het cortisol gehalte hoog blijven waardoor je de diagnose vast kan stellen.
Door onderscheid te maken tussen hypofyse afhankelijke Cushing en bijnierneoplasie wordt er gebruikt gemaakt van een hoge dosis dexamethason suppressietest. Neoplasie in de hypofyse heeft vaak wel gewoon nog functionerende receptoren voor cortisol en bij een hoge dosis zal ook de ACTH afgifte van deze tumor geremd worden en zal cortisol niet hoog worden. Als het gaat om een bijnierneoplasie is deze onafhankelijk van de ACTH productie en zou de cortisol nog steeds hoog blijven.
Ook kan er gebruikt worden van de corticoïd/kreatinine ratio in de urine. Omdat de urine over een langere periode wordt verzameld in de blaas is hier de pulsatieve afgifte van cortisol niet relevant meer. Een verhoogd C/K ratio van twee ochtendurinemonsters wijst op hypercortisolisme. Voor het derde urinemonster wordt ook gebruikt gemaakt van een hoge dosis dexamethason suppressietest, de avond van te voren, om zo weer onderscheidt te kunnen maken tussen de twee varianten.
Bij hypofyse-afhankelijk zijn er 3 opties;
- Verwijderen van neoplasie (
- remmen van enzymen in de bijnierschors om zo de cortisol productie te verminderen
- destructie van de bijnierschors met medicatie (risico op ziekte van Addison)
Bij een bijnierneoplase moet de neoplasie/bijnier verwijdert worden, er zijn 2 bijnieren dus dit is geen probleem, maar er moet wel eerst supplementatie van bijnierschorshormonen moeten gegeven worden omdat de andere bijnier nog wel geatrofeerd is. Of ook destructie van de bijnierschors met medicatie, met wel weer risico op de ziekte van Addison.
Pituitary Pars Intermedia Dysfunction
Pathofysiologische achtergrond
PPID is een specifiek ziekte die voorkomt bij de paard.
hyperplasie/neoplasie van de pars intermedia:
De pars intermedia produceert α-MSH en wordt gereguleerd doordat dopamine inhibitie verzorgt. Wanneer deze inhibitie van dopamine wegvalt (wat vaak gebeurd bij oudere) treedt er hypersecretie van de middenkwab op. Hierdoor wordt niet al het ACTH geknipt to α-MSH en vindt er dus ook secretie van ACTH plaats vanuit de middenkwab die niet onder regulatie staat van de negatieve feedback van cortisol. Hierdoor treedt dus een hypercortisolisme op.
Hierdoor treedt er ook hyperplasie op van het weefsel, wat niet altijd meer valt te onderscheiden van een goedaardige tumor
Cortisol zorgt voor vergelijkbare symptomen als syndroom van Cushing: spieratrofie, gewichtsverlies in combinatie met herverdeling van vet (hangbuik en vetopstapeling boven de ogen) en polyfagie. Er treedt alleen PU/PD op als er diabetus mellitus type 3 ontwikkelt.
Daarnaast zien we hypertrichosis, een langere en krulligere vacht doordat ze de wintervacht niet goed kunnen uitwisselen. Dit komt door de overmaat α-MSH. Ook is er hyperhidrosis, veel zweten, en kans op het ontwikkelen van hoefbevangenheid als gevolg van de cortisol overmaat in combinatie met de insuline resistentie.
Je kan niet echt gebruik maken van de dexamethason suppresietest omdat hier een risico is op het ontwikkelen van hoefbevangenheid. De bloedwaardes van de hormonen zijn ook erg seizoensafhankelijk dus ook dat is ingewikkeld.
Je kan wel een TRH stimulatie test doen en kijken of er stijging is van de middenkwab hormonen want de middenkwab heeft bij het paard ook TRH receptoren.
Levenslang toedienen van dopamine agonist om zo de productie van de pars intermedia te remmen. Prognose is verder infaust, want de neoplasie kan niet verwijdert worden.
Pathofysiologische achtergrond
Vooral bij de kat op oudere leeftijd.
idiopatische hyperaldosteronisme:
bilaterale hyperplasie van de zona glomerulosa.
bijnierschorsneoplasie:
neoplasie van de bijnierschors wat leidt tot een overproductie aan aldosteron.
Hoge bloeddruk door de natrium retentie, wat kan leiden tot blindheid (omdat de haarvaten in het oog kapotgaan of omdat het netvlies loslaat). Daarnaast leidt de retentie van natrium tot de secretie van kalium wat leidt tot spierzwakte en aritmieën.
Beeldvorming van de bijnieren en ratio van plasma aldosteron concentratie en plasma renine activiteit (verhoogd is hyperaldosteronisme)
Bij een eenzijdige tumor kan de bijnier verwijdert worden en produceert de andere bijnier voldoende.
Bij een bilaterale hyperplasie kan de kat behandelt worden met een aldosteron receptor blokker, eventueel in combinatie met kalium supplementatie en een bloeddruk verlager.
